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文章來源：甘草學(xué)園

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作者：李航

第三節(jié) 從濕立論，兼顧轉(zhuǎn)化

周師認(rèn)為：濕邪不僅是慢性腎臟病的始動因素，也是導(dǎo)致其病情加重的病理因素，故濕邪貫穿本病發(fā)展的始終?，F(xiàn)從風(fēng)濕、濕熱、寒濕、瘀血等多種邪氣兼夾入手，探討周師對濕邪的性質(zhì)及其轉(zhuǎn)化方面的認(rèn)識。

一、濕邪致病，可分內(nèi)外

周師認(rèn)為：濕邪的發(fā)病與地理環(huán)境和居住環(huán)境有關(guān)，正如《五十二病方?嬰兒索痙》所言“索痙者，如產(chǎn)時居濕地久”。一項(xiàng)中國成年人和老年人慢性腎臟病患病率的調(diào)查研究結(jié)果顯示：我國西南地區(qū)慢性腎臟病患病率最高為15.08%，究其原因可能與西南地區(qū)地處亞熱帶，地形以山地為主，雨水和云霧多且濕度大有關(guān)。另外周師發(fā)現(xiàn)：現(xiàn)代人貪涼飲冷、偏食肥甘厚味者甚多，加之抗菌藥和寒涼中藥的應(yīng)用不當(dāng)，易致脾陽受損而運(yùn)化無力，濕

邪漸生，且濕從寒化；而因腎病臨床中、大劑量糖皮質(zhì)激素的長期應(yīng)用，易助陽傷陰，則可使?jié)駨臒峄聺駸醿?nèi)蘊(yùn)而加重病情進(jìn)展。另外，腎病患者內(nèi)濕和外濕可單獨(dú)致病，也可與其他邪氣相兼而內(nèi)擾臟腑，進(jìn)而導(dǎo)致或加重慢性腎臟病。

二、濕易轉(zhuǎn)化，兼夾他邪

1 風(fēng)濕 周師認(rèn)為，腎病之濕邪多與其他邪氣交纏留戀，且難解難分，故臨床單純濕邪為患者甚少。而如《諸病源候論》中提及：“因臥濕當(dāng)風(fēng)，而風(fēng)濕乘虛搏于腎，腎經(jīng)于血?dú)庀鄵舳矗试骑L(fēng)濕腰痛”，且戴思恭也曾有“面腫為風(fēng)，腳腫為水，

乃風(fēng)濕所致”的觀點(diǎn)。故周師臨證多遵全國著名中西醫(yī)結(jié)合腎病

專家王永鈞教授（以下簡稱：王師）將風(fēng)濕內(nèi)擾證作為慢性腎臟病重要致病原因之一及其進(jìn)展過程中獨(dú)立危險因素的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，且王師認(rèn)為：臨床上本證多兼見腎虛、絡(luò)瘀、內(nèi)風(fēng)、內(nèi)濕證，并與風(fēng)濕病邪互為影響可促進(jìn)腎病進(jìn)展，若不及時防治則可導(dǎo)致溺毒。

周師根據(jù)風(fēng)邪“善行而數(shù)變”、濕邪“其性凝滯，纏綿難愈”的特性，認(rèn)為慢性腎臟病患者出現(xiàn)以下臨床、病理表現(xiàn)者即可在辨證基礎(chǔ)上酌情從“風(fēng)濕內(nèi)擾”論治：（1）24h尿蛋白定量、腎小球?yàn)V過率在短期內(nèi)有較大波動；（2）久治不愈的蛋白尿和（或）血尿；（3）尿中大量泡沫、面部浮腫、皮膚瘙癢和頭暈、耳鳴；（4）腎小球系膜細(xì)胞增殖、細(xì)胞性新月體、腎間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤等活動性腎臟病理表現(xiàn)。上述部分觀點(diǎn)與趙進(jìn)喜等在2017年通過德爾菲法形成的《慢性腎臟病風(fēng)邪證候要素臨床表現(xiàn)特點(diǎn)》專家共識一致。治療上她常遵王師經(jīng)驗(yàn)防己黃芪湯加味。

2 濕熱 周師指出：腎病綜合征水腫期時若大量利尿，易耗傷陰液，滋生內(nèi)熱而形成濕熱；腎臟病使用糖皮質(zhì)激素時，則內(nèi)濕易從熱化，釀生濕熱；而濕熱之邪極易下注，熏蒸下焦可致腎失封藏、固攝之權(quán)，精微下泄則可呈蛋白尿；濕熱下注灼傷絡(luò)脈，血溢外脈則可呈血尿；另因濕為陰邪，熱為陽邪，兩者常相互膠結(jié)，可導(dǎo)致腎之氣陰兩虛，臟腑虧損，虛則不耐邪侵，致使腎臟病患者因感染而呈反復(fù)急性發(fā)作之態(tài)，并終致病情反復(fù)難愈。故周師強(qiáng)調(diào)：慢性腎臟病臨床所見之“熱”象多數(shù)乃“濕熱”所

致，需與陰虛內(nèi)熱鑒別。另外，周師臨證處方常選用兼有清熱作用的祛濕利尿藥物，如：石韋、土茯苓等；以及兼有利濕作用的清熱解毒藥物，如：蒲公英、白花蛇舌草等。

3 寒濕 周師指出：濕為陰邪，易傷陽氣，無論是外感陰寒之寒濕，亦或素體脾腎陽虛或過用寒涼之劑所致的內(nèi)濕，均可加重慢性腎臟病進(jìn)展。誠如《金匱要略》曾言“腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦，身勞汗出，衣里冷濕，久久得之，腰以下冷痛，腰重如帶五千錢”。提示：寒濕之邪若著于腰部即為腎著，腰中濕冷困重疼痛，如系五千銅錢，致病情纏綿難愈。另外周師臨床發(fā)現(xiàn)，部分慢性腎臟病患者所見之“熱”象與“風(fēng)、寒、濕邪閉阻，陽氣郁而生熱”有關(guān)，故臨證強(qiáng)調(diào)需與陰虛內(nèi)熱、單純濕熱證鑒別，切勿“見熱治熱”。周師臨證常用腎著湯合（或）苓桂術(shù)甘湯加減，并遵王師之意去：甘草。

4 濕瘀 周師指出：脾腎虧虛、水濕內(nèi)停，一則水濕潴留，影響氣血運(yùn)行，氣機(jī)不暢，血液不行，則為瘀血；二則患者久病成瘀，瘀血又可影響氣機(jī)運(yùn)行和水液代謝，三則脾虛統(tǒng)血失職，離經(jīng)之血不去則為瘀。瘀血與水濕可互相影響，誠如《血證論》所云“血與水本不相離”、“病血者未嘗不病水，病水者未嘗不病血”、“瘀血化水，亦發(fā)水腫”、“血積既久，亦能化為痰水”。此外，瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，精微物質(zhì)不能循經(jīng)于脈外而致蛋白尿。痰飲為水液代謝異常的產(chǎn)物，水為陰邪，水濕內(nèi)流日久耗傷人體陽氣，形成脾腎陽虛之候，水得寒則凝，濕聚為痰。痰飲不僅是水液代謝失常的病理產(chǎn)物，同時也是致病因素，影響水液代謝，加重痰飲的形成，形成惡性循環(huán)，至病勢纏綿，久病難復(fù)。

綜上所述周師指出：濕瘀互結(jié)是導(dǎo)致慢性腎臟病病情纏綿難愈、遷延反復(fù)的重要病理變化，故利濕化瘀法為本病常用治法之一。因此，她臨證處方多選兼有活血作用的清利藥，如：積雪草、虎杖等；以及兼有清利作用的活血藥，如：益母草、澤蘭等。

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