腦出血是指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血，占全部腦卒中的20%～30%，急性期病死率為30%～40%。急性腦出血前使用抗血小板藥物與出血風(fēng)險增加和不良預(yù)后相關(guān)，因此一般建議在急性腦出血期間停用抗血小板藥物。

然而，對于腦出血后的治療，臨床一直以來都面臨一大難題，即“該不該啟用抗血小板治療”。一是由于啟用抗血小板治療可能增加腦出血復(fù)發(fā)的風(fēng)險；二是由于腦出血增加了嚴(yán)重血栓性血管事件的風(fēng)險，特別對于原本患有基礎(chǔ)疾病需抗血小板治療的患者而言，延遲抗血小板治療可能增加缺血性血管事件的發(fā)生。

本期，我們將結(jié)合當(dāng)前研究進(jìn)展與最新指南，探討下腦出血后究竟該不該啟用抗血小板藥物，以及何時啟用最佳。

腦出血后該不該啟用抗血小板治療？

在醫(yī)學(xué)上，任何治療都要個體化評估患者的獲益和風(fēng)險，腦出血后抗血小板治療亦是如此。

既往有研究表明，阿司匹林用于老年人腦梗死的預(yù)防并無獲益，反而顯著增加了出血的風(fēng)險。2023年7月，一項對ASPREE試驗進(jìn)行二次分析的結(jié)果顯示，老年人每日服用低劑量阿司匹林進(jìn)行一級預(yù)防，不僅未降低首次腦卒中風(fēng)險，而且還增加了顱內(nèi)出血風(fēng)險[1]。

基于此，如果老年患者既往沒有腦梗死的病史，僅有高血壓、糖尿病等腦梗死的高危因素，那么腦出血后進(jìn)行抗血小板治療僅是為了腦梗死一級預(yù)防，這部分患者不必要啟用抗血小板治療，以免增加腦出血復(fù)發(fā)風(fēng)險。

RESTART研究[2]是一項Ⅱ期臨床試驗，共納入537名正在服用抗栓藥物的腦出血患者，這些患者被隨機(jī)分為啟用或避免抗血小板治療組。結(jié)果顯示，在預(yù)先設(shè)定的嚴(yán)重不良血管時間的二級結(jié)局方面，啟用抗血小板治療的相對風(fēng)險降低了35%，且沒有增加腦出血復(fù)發(fā)的風(fēng)險。盡管該試驗未得出最終結(jié)論，還需要一項效力充分的試驗進(jìn)行驗證，但RESTART的研究結(jié)果是令人放心的，并表明腦出血后啟用抗血小板治療后增加腦出血復(fù)發(fā)的風(fēng)險不太可能抵消其對缺血性血管事件的保護(hù)作用。

因此，對于既往發(fā)生過腦梗死、需長期服用抗血小板藥物進(jìn)行腦梗死二級預(yù)防的患者來說，腦出血后有必要啟用抗血小板治療。

腦出血后啟用抗血小板治療的最佳時機(jī)

那么，對于需要啟用抗血小板治療的腦出血患者，何時啟用治療最佳呢？2023年，一則發(fā)布在Stroke雜志上的隊列研究[3]回答了這個問題。

該研究主要納入了2008年~2017年間臺灣健康保險研究數(shù)據(jù)庫中1584名腦出血時正在服用抗血小板治療的幸存患者，根據(jù)腦出血后啟用抗血小板治療的時間，將這些患者分為早期啟用組（在腦出血后30天內(nèi)，843名）及晚期啟用組（31~365天，741名）。研究的主要結(jié)局是腦出血復(fù)發(fā)，次要終點(diǎn)包括全因死亡、主要出血事件、主要缺血性事件、缺血性卒中等。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)，傾向評分匹配后早期vs晚期啟用抗血小板治療的主要結(jié)局沒有差異[3.12%vs3.27%；AHR，0.97（95%CI，0.52-1.800]。此外，兩組在1年隨訪時次要結(jié)局指標(biāo)上沒有統(tǒng)計學(xué)上的顯著差異。

然而，亞組分析表明，在慢性腎臟病患者中，早期恢復(fù)抗血小板治療可降低缺血性卒中的風(fēng)險[AHR，0.065（95%CI，0.012-0.364）]；此外，對于既往沒有腦血管疾病的患者，早期恢復(fù)治療的全因死亡率和嚴(yán)重出血事件的發(fā)生率更低[AHR，0.199（95%CI，0.054-0.739）]。

在敏感性分析中，腦出血后1-14天（n=556；4.5%）、15-30天（n=287；4.9%）和31-365天（n=741；3.4%）時恢復(fù)抗血小板治療的腦出血復(fù)發(fā)率（未調(diào)整）相似，并且在傾向評分匹配后也是一樣的。與腦出血后15-30天恢復(fù)抗血小板治療相比，在1-14天內(nèi)恢復(fù)抗血小板治療的患者的全因死亡率較低。

該研究結(jié)果表明，腦出血早期可以安全地恢復(fù)抗血小板治療，如果在前2周內(nèi)恢復(fù)，可能會帶來臨床獲益。但需要注意的是，該研究中患者啟用抗血小板治療的時機(jī)是由臨床醫(yī)師評估了患者的出血風(fēng)險后決定的，且隊列建設(shè)缺乏患者的血壓、出血體積、出血部位等關(guān)鍵信息，因此研究結(jié)果可能存在偏倚，需要進(jìn)一步研究證實。

目前關(guān)于腦出血后啟用抗血小板治療的指南推薦有限，國內(nèi)外尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)