以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報(bào)告,具體內(nèi)容請查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

1980年4月2日上午7:33左右,美國國家鐵路客運(yùn)公司(Amtrak)上行的82次旅客列車運(yùn)行至北卡羅來納州湖景經(jīng)內(nèi)的SCL鐵路單線上與下行SCL增開的2771次貨物列車發(fā)生正面沖突.此前82次列車冒出了側(cè)線的發(fā)出信號.事故造成29名乘務(wù)員和94名乘客受傷,直接經(jīng)濟(jì)損失約為1,145,492美元,構(gòu)成鐵路交通較大事故

實(shí)時信息

事故發(fā)生經(jīng)過

Amtrak 82次旅客列車

1980年4月2日上午6:30,海岸鐵路(SCL)軌道上運(yùn)行的Amtrak 82次客車抵達(dá)北卡羅來納州的哈姆雷特(Hamlet,Ncrth Cerolina)上午6:40,經(jīng)過換車和試閘后沒有發(fā)現(xiàn)任何缺陷,82次客車向北駛往羅利(Raieigh,North Carolina)副司機(jī)檢查了執(zhí)乘單,當(dāng)列車行駛了大約6mile后,他就和機(jī)車乘務(wù)員一起在機(jī)車司機(jī)室工作了.副司機(jī)繼續(xù)填寫機(jī)車工作報(bào)告并注意到前一位機(jī)車乘務(wù)員曾寫過電阻制動器不起作用

82號列車的車長通過無線電與列車長討論了要求在232.2和232.8標(biāo)線之間放慢速度的列車指令并正確地執(zhí)行了該指令,由于熱箱探測器發(fā)出警報(bào).機(jī)車乘務(wù)員將列車停在了位于哈姆雷特以北20.5mile的北卡羅來納州的阿多爾.工作人員檢查了列車發(fā)現(xiàn)警報(bào)響了.兩輛車間的蒸汽軟管漏了但沒有修理,82次客車從阿多爾出發(fā)前往北卡羅來納州南派恩斯(南松樹)后,調(diào)度員將其安排在了西部干線上.全體工作人員對機(jī)車乘務(wù)員駕駛列車的方式?jīng)]有任何異議

由于82次客車在阿多爾延誤.列車調(diào)度員決定將列車停在阿多爾以北13mile的聯(lián)鎖處,并將一列向南行駛的Extra 2771次貨物列車調(diào)到聯(lián)鎖.此舉將為82次客車讓出線路而不是讓兩列列車在更靠北的地方交匯.因此在早上7:09,調(diào)度員在聯(lián)鎖向北的信號上顯示了“停止”信號并將從東干線的Extra 2771次貨物列車道岔對準(zhǔn),同時清除了向南移動的信號.改道是在82次客車上午7:25從北卡羅來納州南松樹出發(fā)前13min完成的

當(dāng)82號列車停在南松樹站時,副司機(jī)離開了操作艙.當(dāng)列車離開車站時他回到了重聯(lián)機(jī)車的機(jī)艙,維修蒸汽發(fā)電機(jī).他沒有使用操作艙內(nèi)的遙控器來拆除蒸汽發(fā)電機(jī),他說他對緊急警報(bào)沒有任何信心.在這2個地點(diǎn)都沒有人發(fā)出聲響.雖然哈姆雷特和南松樹間沒有霧,但82次客車在離開南松樹站后卻遇到了濃厚的地面霧.由于南松樹以北地區(qū)有幾條鐵路道口再加上濃霧繚繞,機(jī)車乘務(wù)員需頻繁地鳴笛.目擊者證實(shí)在大霧彌漫的地區(qū)經(jīng)常聽到機(jī)車?yán)嚷?/p>

當(dāng)列車接近MP 222.4信號時,他通過信號以北的彎道,用空氣制動讓列車減速,以符合50mph的限速然后緩解.他說由于大霧,他在距離信號不到100ft的地方?jīng)]有看到信號.當(dāng)他經(jīng)過信號時他說他瞥了一眼并大聲地對自己說“綠燈!”

當(dāng)82次列車的主火車頭駛近2088國道道口時,機(jī)車乘務(wù)員看到1輛黃色校車在他右邊約5-6ft處.他想他在校車上看到了5-6個人但他不敢肯定.直到他觀察到MP 222.4號信號的方向他才看到校車.在這段時間里副司機(jī)一直從后面的機(jī)車?yán)?他在重聯(lián)機(jī)車的司機(jī)室里停了下來,檢查電阻制動的控制開關(guān).雖然副司機(jī)和機(jī)車乘務(wù)員都沒有向任何人報(bào)告校車的死里逃生但機(jī)車乘務(wù)員在司機(jī)手冊上記下了時間并記下了道口編號等細(xì)節(jié)以便日后報(bào)告.當(dāng)列車向北行駛時它減速并通過了50mph的限速曲線然后再次加速

就在機(jī)車乘務(wù)員看到聯(lián)鎖的進(jìn)路信號前,他申請了制動以降低列車的速度,在車隊(duì)以北的另一個50mph的限制速度曲線上,當(dāng)列車距離弗利特聯(lián)鎖車站的主信號大約250ft時,機(jī)車乘務(wù)員透過霧看到了“紅色”部分.大約在同一時間副司機(jī)回到司機(jī)室.他也看到了地面上的“紅色”面,他對機(jī)車乘務(wù)員說這是“停止信號”.機(jī)車乘務(wù)員重復(fù)了一遍:“注意停車”但他沒有立即采取制動措施.他正在努力決定是用全制動并發(fā)出停止信號使列車停下來還是使用緊急制動并設(shè)法盡早停車.當(dāng)他意識到進(jìn)路已對準(zhǔn)一列南行列車進(jìn)入東軌時,他毫不猶豫地采取緊急制動.列車在冒進(jìn)停止信號后開始減速并越過道岔,駛?cè)胗?°15'的彎道,當(dāng)列車?yán)^續(xù)向北行駛時機(jī)車乘務(wù)員隔著彎道看了看,他看到了一輛正在駛來的機(jī)車的車燈.他抓起對講機(jī)喊道:“前面有車,快跑!”副司機(jī)立即離開司機(jī)室,從機(jī)車的西側(cè)跳車,他沒有摔倒.距離撞擊地點(diǎn)約250ft時機(jī)車乘務(wù)員離開司機(jī)室從機(jī)車東側(cè)跳下,距離撞擊地點(diǎn)約100ft.該機(jī)車乘務(wù)員作證說,當(dāng)他從摔倒中恢復(fù)過來時他就在列車的重聯(lián)機(jī)車附近

SCL Extra 2771次貨物列車

凌晨5:45,由5臺機(jī)車,編組106輛(43載貨63空車)組成Extra 2771次貨物列車離開了北卡羅來納州羅利站.在羅利進(jìn)行的制動試驗(yàn)沒有發(fā)現(xiàn)任何缺陷,而且每次在前往哈姆雷特的途中使用制動時都運(yùn)行得令人滿意.當(dāng)它接近MP 218.1號信號機(jī)時,貨車的速度約為45-50mph.位于聯(lián)鎖以北1.8mile的信號顯示出一個“進(jìn)近受限”的方面,機(jī)車乘務(wù)員和首席制動員互相呼叫.這條信號表明前方有1條側(cè)線,可以以45mph的速度進(jìn)入.機(jī)車乘務(wù)員降低了速度但沒有制動,因?yàn)榱熊囈恢痹谏仙男逼律闲旭偛⑶乙呀?jīng)減速到符合速度要求的速度.在機(jī)車發(fā)出信號前機(jī)車乘務(wù)員和列車長又互相喊了一聲,但自從第一次看到它以來它就沒有變過

在2771次貨車發(fā)出MP 218.1號信號機(jī)后不久,機(jī)組人員聽到82次客車的機(jī)車乘務(wù)員通過無線電發(fā)出警告:“停下那列貨物列車!”當(dāng)列車以大約40mph的速度行駛時,機(jī)車乘務(wù)員和列車長立即采取緊急制動措施,從機(jī)車乘務(wù)員位置西側(cè)后面的一扇門離開了機(jī)車司機(jī)室

他們回到站臺上,從霧中看到了82次客車的前燈.二人都暫時呆在跳板上,直到他們確信兩車將要相撞.機(jī)車乘務(wù)員從車頭中間的扶手下跳了出來,著陸時撞上了一塊土,然后在一個傾斜到路基上的填土堆上躺著.他從離撞擊點(diǎn)480ft的地方跳了下來,制動員移回車頭后部,從較低的臺階上跳下來從路堤上掉下來落在涵洞上.他從離撞擊地點(diǎn)約300ft的地方跳下

上午7:33左右,機(jī)組人員從列車上跳下來后,82次客車要么停止要么幾乎沒有移動與Extra 2771次貨車相撞,后者在艦隊(duì)聯(lián)鎖(Fleet Interlocking)以北0.5mile處以約35mph的速度行駛

人員傷亡

事故沒有造成人員死亡.但123人因相撞時摔倒造成的挫傷,下肢擦傷,頭部撕裂傷,肋骨和下腹部瘀傷以及頸部和背部扭傷和拉傷接受了治療.82次客車的1名餐車乘務(wù)員因滾燙的油鍋掀翻而被熱油二級燒傷.2771次貨車的機(jī)車乘務(wù)員跳車后頸椎椎骨開裂,具體傷亡情況見下表:

人員信息

82次列車

機(jī)車乘務(wù)員小詹姆斯·埃德溫·布特

機(jī)車乘務(wù)員布特現(xiàn)年64歲,于1937年3月18日入路SCL鐵路公司擔(dān)當(dāng)副司機(jī).1943年7月1日他晉升為機(jī)車乘務(wù)員,1979年10月30日體檢合格.他被要求戴眼鏡,事故發(fā)生時他也戴著眼鏡

副司機(jī)加蒙·韋恩·伊登斯

副司機(jī)伊登斯現(xiàn)年37歲,于1969年4月9日入路SCL鐵路公司擔(dān)任調(diào)度員.他于1970年5月21日晉升為站場領(lǐng)班,1977年1月9日以副司機(jī)身份進(jìn)入SCL培訓(xùn)項(xiàng)目.1977年5月18日被批準(zhǔn)為副司機(jī),1979年4月19日升任輪機(jī)員.1967年4月18日他通過了最后一次體檢

列車長約瑟夫·格雷·辛格里

列車長辛格里現(xiàn)年45歲,于1953年6月30日入路SCL鐵路公司擔(dān)當(dāng)機(jī)車乘務(wù)員.1963年5月10日升任列車長,1978年5月16日他通過了最后一次體檢

旗手歐內(nèi)斯特·羅納德·布萊恩特

旗手布萊恩特現(xiàn)年39歲,于1967年4月23日入路SCL鐵路公司擔(dān)任列車員.1970年3月19日升任列車長.1967年4月23日他通過最后一次體檢

行李員小愛德華·漢普頓·拉姆齊

行李員拉姆齊(Edward Rampton Ramsey, Jr.)現(xiàn)年51歲,于1952年2月29日入路SCL鐵路公司擔(dān)當(dāng)扳道工.1954年5月13日由扳道工調(diào)任列車員,1963年5月10日升任列車長.1968年6月30日他最后一次體檢通過

Extra 2771次貨車

機(jī)車乘務(wù)員克利夫頓·韋恩·麥基

機(jī)車乘務(wù)員麥基現(xiàn)年40歲,于1961年6月21日入路SCL鐵路公司擔(dān)當(dāng)站場列車長.1964年5月2日他被提升為站場機(jī)車乘務(wù)員.1964年6月13日轉(zhuǎn)任列車員,1966年5月7日又回到機(jī)務(wù)段擔(dān)任副司機(jī).1969年6月20日升任車長.1979年6月9日他通過了最后一次體檢

制動員吉米·科納德·梅勞林

制動員梅勞林現(xiàn)年43歲,于1956年3月3日入路SCL擔(dān)當(dāng)列車員.1959年2月1日轉(zhuǎn)任扳道工,1961年4月1日晉升為站場列車長.1966年6月15日他調(diào)任車長,1970年3月12日晉升為列車長.1980年4月26日他通過了最后一次體檢

列車長李·門羅·薩格斯

3列車長薩格斯現(xiàn)年37歲,于1960年6月30日入路SCL鐵路公司擔(dān)當(dāng)列車員.1964年2月16日他晉升為列車長并于1960年6月30日通過最后一次體檢

旗手詹姆斯·理查德·洛夫

旗手洛夫現(xiàn)年41歲,于1962年9月21日入路SCL鐵路公司擔(dān)任機(jī)車乘務(wù)員,1966年8月1日他被晉升為列車長.1962年9月21日他進(jìn)行了最后一次體檢

每列列車上的每1名乘務(wù)員,都在現(xiàn)行的運(yùn)行規(guī)則檢查中.SCL只要求雇員在受雇時進(jìn)行體格檢查,40歲以前不需要進(jìn)行進(jìn)一步的體格檢查,40歲以后每兩年進(jìn)行一次體格檢查,50歲以后每年進(jìn)行一次體格檢查直到退休

損毀情況

82次客車的本務(wù)機(jī)車SDP40F 647號機(jī)車司機(jī)室被2771次貨物列車的機(jī)車撞毀,重聯(lián)機(jī)車保持直立沒有脫軌.列車前10輛客車脫軌但沒有顛覆,全部停在與軌道結(jié)構(gòu)一致的位置,后面的8輛客車沒有脫軌

4號車廂是臥鋪車廂,兩端車門卡住打不開;因此為了疏散乘客,不得不拆除車窗.椅子,瓷器,餐具和炊具被扔在其中1輛餐車?yán)?家具被移走,在事故期間對乘客構(gòu)成危險并在事故發(fā)生后阻礙他們四處走動和離開客車

Extra 2771次貨車的本務(wù)機(jī)車掀翻了Amtrak本務(wù)機(jī)車,司機(jī)室全部損毀.2771次貨車重聯(lián)機(jī)車脫軌,頭部末端向西移動.第3臺機(jī)車脫軌,北車一個車輪在掀翻的東軌內(nèi).除28-38號車廂在聯(lián)鎖以北0.8mile處脫軌外,其余3臺機(jī)車均未脫軌,列車仍保持在軌道上

線路信息

事故區(qū)內(nèi)的一條主要軌道由132磅重的稀土合金連續(xù)焊接鐵軌組成,鋪設(shè)在枕木上并配有7 3/4-14in雙肩墊板.枕木間間隔18-22in.在正切軌道上的軌道兩側(cè)各使用1個道釘在彎曲軌道上使用一個附加的軌道固定釘和兩個板固定釘.其他每條領(lǐng)帶都是用方框拱形的,軌道鋪設(shè)在花崗巖道床上,它是按照美國聯(lián)邦鐵路管理局(FRA)對IV級軌道的規(guī)范進(jìn)行維護(hù)的.軌道的整體狀況包括高程,曲率,橫向水平和標(biāo)尺都很好

2088國道是一個23ft寬的公路.它在MP 222.4號信號機(jī)以北約63ft處,從西向東穿過SCL的兩條主要軌道并在1857號國道(東南軌道以東約35ft)處終止

列車信息

82號列車由2臺機(jī)車重聯(lián)牽引,本務(wù)機(jī)車SDP40F 647,重聯(lián)機(jī)車SDP40F 640.列車由3輛行李車,3輛臥鋪車,2輛餐車,9輛硬座車和1輛酒吧車組成.2臺機(jī)車由通用汽車的電動部門(EMD)制造.每臺機(jī)車配備2組3軸轉(zhuǎn)向架,每臺機(jī)車由一臺3000HP的渦輪噴砂柴油發(fā)動機(jī)提供動力.每臺機(jī)車重約40萬lbs,長72ft4in

每臺機(jī)車配備26L型空氣制動機(jī),警報(bào)安全裝置,無線電,機(jī)車信號和列車控制設(shè)備.然而由于路邊系統(tǒng)不兼容,機(jī)車信號和列車控制設(shè)備始終不能在SCL軌道上使用.這些機(jī)車也配備了巴可速度記錄儀但647號機(jī)車上的速度記錄儀沒有工作.機(jī)組配有警報(bào)器以提醒機(jī)組人員注意各種故障,包括蒸汽發(fā)生器上的低蒸汽壓力指示.位于操作室的一個按鈕使機(jī)組人員不需要去機(jī)艙就可以吹熄蒸汽發(fā)生器

82號列車的客運(yùn)設(shè)備是在1947年至1960年間由不同的設(shè)備制造商建造的.列車包含不銹鋼車廂和非不銹鋼車廂,大部分載客車廂都配備了應(yīng)急工具和滅火器。

Extra 2771次貨物列車

列車由5臺機(jī)車重聯(lián)牽引,本務(wù)機(jī)車U23B 2771,重聯(lián)機(jī)車U36C 2125+U18B 1796+U30B 1713+GP38-2 4401單元.機(jī)車重達(dá)144.28萬磅,長302ft.除U36C為2組3軸轉(zhuǎn)向架外,每臺機(jī)車單元為2組2軸轉(zhuǎn)向架.此外機(jī)車配備26L型制動機(jī).不過1713號機(jī)車并沒有作為動力裝置使用但制動系統(tǒng)是可操作的.列車總重5258噸

操作方法

列車通過羅利的列車調(diào)度員控制的交通控制(TC)系統(tǒng)在事故區(qū)域內(nèi)運(yùn)行,該系統(tǒng)遠(yuǎn)程控制道岔和互鎖的進(jìn)路信號.沒有軌道/車站旁的設(shè)施來操作駕駛室信號或列車控制,聯(lián)鎖位于雙軌的北端,向南延伸13mile至阿代爾.它由一個帶有信號的道岔組成,列車可以通過它被路由到單線或復(fù)線.向北進(jìn)入聯(lián)鎖站的MP 222.4號信號控制著西線主軌道的向北行駛,位于主信號以南2.52mile處.它位于西部主軌道中心線以東24ft處,信號的黃燈單元安裝在軌道頂部上方28ft10in處.SCT的羅利處的信號是色燈型信號機(jī).MP 222.4處信號機(jī)可以顯示綠色“清晰”的方面;一個黃色的“接近”方向以及一個紅色的“限制前進(jìn)”方向.通常情況下信號可以在靠近它1.5mile的地方看到.然而由于信號光在近距離很難被感知,在鏡頭中安裝的棱鏡使發(fā)動機(jī)人員能夠近距離觀察.操作規(guī)則27部分地寫道:“信號顯示不完美或在通常顯示信號的地方?jīng)]有信號,必須被視為該信號所能給出的最受限制的指示....”

機(jī)車上裝有無線電可用于與調(diào)度員,其他機(jī)車或移動單元聯(lián)系.82次客車的列車長和機(jī)車乘務(wù)員都有對講機(jī),如果他們在通話范圍內(nèi)就可以通過對講機(jī)與列車長或其他單位通話

SDP-40F型機(jī)車在彎道發(fā)生了幾起事故,通常是在時速超過40mph的情況下以3°或更大的速度行駛.作為預(yù)防措施,自1979年10月28日起,SCL已將這些機(jī)車的速度限制在《SCL時間表第1號》規(guī)定的彎道內(nèi).通過某些彎道的速度限制僅適用于機(jī)車而其他彎道則適用于整列列車,82次客車的機(jī)車乘務(wù)員曾為2個彎道減速,這2個彎道要求列車僅對機(jī)車的速度降低到50mph.除非有其他限制,哈姆雷特和羅利間旅客列車的最高授權(quán)速度是79mph

氣象信息

1980年4月2日上午6:00據(jù)報(bào)道,哈姆雷特場的天氣為42°F,晴朗.據(jù)報(bào)道南松樹以北地區(qū)地面霧很大并延伸到北卡羅來納州瓦斯以北地區(qū).2088國道被濃霧覆蓋,能見度限制在250ft左右

生存方面

傷者得到了治療,7人被送往北卡羅來納州南松樹的摩爾紀(jì)念醫(yī)院,列車人員迅速向位于羅利的SCL總調(diào)度員辦公室報(bào)告了事故使鐵路部門能將事故及時通知醫(yī)院.醫(yī)院在15min內(nèi)實(shí)施了大規(guī)模傷亡護(hù)理計(jì)劃,該計(jì)劃由摩爾縣能源通信系統(tǒng)啟動,該系統(tǒng)在事故發(fā)生后僅4min就收到了事故通知.整個摩爾縣以及周圍的李縣和霍克縣的急救單位都響應(yīng)了這一號召,2架美軍陸軍航空兵軍用直升機(jī)從附近的布拉格堡飛到現(xiàn)場協(xié)助疏散受傷人員.第1輛救護(hù)車大約在上午8:20到達(dá)事故現(xiàn)場.上午10:30所有受傷的人要么正在接受治療,要么已經(jīng)接受了跟蹤治療,要么已經(jīng)入院,要么已經(jīng)出院

測試和研究

對相反進(jìn)近信號和艦隊(duì)聯(lián)鎖信號間的信號系統(tǒng)的檢查和測試顯示沒有缺陷,系統(tǒng)按預(yù)期運(yùn)行,MP 222.4處的信號相位被選在極/中性繼電器1/識別為MNHDR的觸點(diǎn)上.兩個位置的極性觸點(diǎn)選擇一個電路,使綠燈或黃燈顯時它將保持在上次使用的位置,直到列車調(diào)度員通過控制機(jī)的操作改變它,處于反向位置的極觸點(diǎn)選擇黃燈.一旦調(diào)度員啟動動作使信號號222.4處的MNHDR繼電器向極倒轉(zhuǎn),當(dāng)回聯(lián)鎖處的主信號停止時黃燈將自動選擇.然后當(dāng)繼電器的中性部分通電時,交流電源加到黃色信號燈上并顯示進(jìn)近面.當(dāng)列車通過MP 222.4號信號時,繼電器的中性部分被斷電,交流電源從黃燈移出并切換到紅燈使信號顯示一個限制相位.然而選擇黃燈的極觸點(diǎn)不受列車通過的影響,它仍然保持在上次使用的位置,事故發(fā)生后繼電器MNHDR的極觸點(diǎn)仍處于黃燈選擇的位置.對82次客車的制動性能進(jìn)行了設(shè)備檢查和氣制動試驗(yàn)

2771次貨車在現(xiàn)場沒有發(fā)現(xiàn)任何可以減少兩者的缺陷.拆除了82次客車640號機(jī)車上的巴可速度記錄儀并進(jìn)行了臺架測試,結(jié)果如下:

這位機(jī)車乘務(wù)員曾在哥倫比亞,南卡羅來納和哈姆雷特間執(zhí)乘82次客車,他檢查了第647號機(jī)車上的速度表,把他的速度計(jì)算了1mile.發(fā)現(xiàn)速度表正確地顯示為50mph.在這兩點(diǎn)間,速度記錄儀顯示的是50-60mph

原因分析

操作

列車調(diào)度員計(jì)劃將82次客車停在雙軌北端,將貨物列車移至東側(cè)主軌,這一行動是可以接受的.在事故發(fā)生前已經(jīng)做過多次.正常情況下調(diào)度員不會向受此類移動影響的列車乘員提出建議.在交通控制系統(tǒng)的操作程序下列車是根據(jù)信號指示運(yùn)行的,每個機(jī)車乘務(wù)員都有責(zé)任遵守信號指示.他們遵守信號指示的要求就包含了正確解釋和理解信號方面的責(zé)任.如果惡劣的天氣掩蓋了信號使信號的某一方面不能被清晰地識別出來或者如果信號有問題,根據(jù)規(guī)定機(jī)車乘務(wù)員必須考慮信號正在顯示其最具限制性的方面.因此如果82次客車的機(jī)車乘務(wù)員沒有清楚地看到MP 222.4信號的情況,他就會被要求按顯示限制性信號的情況操作列車且應(yīng)該準(zhǔn)備好在視野的一半范圍內(nèi)停車,即沒有障礙物或另一列列車但在到達(dá)下一個信號前速度不能超過20mph

機(jī)車乘務(wù)員第一次觀察到的地面霧就在南松樹以北.他并沒有因?yàn)榇箪F而改變列車的速度,而是開始反復(fù)鳴笛作為一種預(yù)防措施.當(dāng)他接近并穿過該地區(qū)嚴(yán)重的鐵路道口時,據(jù)目擊者稱盡管霧太大,他無法提前看到MP 222.4信號所顯示的方向,但他還是鳴笛并通過MP 221.2和222.0間的彎道,減速以適應(yīng)50mph的限速,這表明他知道自己的位置

在理想的光照和能見度條件下,如果機(jī)車乘務(wù)員在距離MP 222.4號信號100ft以內(nèi)時才看信號,那么他很難感知到這個方向.MP 222.4號信號被聚焦到離它1mile多一點(diǎn)的地方.當(dāng)焦點(diǎn)經(jīng)過時信號光的強(qiáng)度會略微減弱.在100ft的范圍內(nèi)即使信號透鏡中有研磨的光學(xué)棱鏡,將信號光偏轉(zhuǎn)到可以從近距離觀察到的位置也很難感知到它的方向.在近距離觀察時被棱鏡偏轉(zhuǎn)的光束的寬度可能只有光束中心的+10ft.當(dāng)進(jìn)行近距離觀察時,障礙物如機(jī)車司機(jī)室所呈現(xiàn)的障礙物,導(dǎo)致觀察時間極短

對信號的檢查和測試表明:MP 222.4號信號在82次客車接近并通過時顯示黃色指示.可能是校車事件造成的分心,大霧造成的能見度限制.列車速度和霧造成的感知時間縮短以及信號光束的聚焦特性都導(dǎo)致了機(jī)車乘務(wù)員未能感知MP 222.4信號的黃色方向.機(jī)車乘務(wù)員沒有證實(shí)他看到的實(shí)際情況也沒有發(fā)出MP 222.4號信號,只是說:“我說得很清楚.”因此NTSB必須得出這樣的結(jié)論:機(jī)車乘務(wù)員沒有看到實(shí)際的信號方面而是在某種程度上受到了南部松樹的微弱信號和過去的操作程序的影響.這位機(jī)車乘務(wù)員通常不會在弗利特站遇到列車.而且他是在西部干線上行駛,這就不需要他的列車采取分流路線

司機(jī)室里沒有副司機(jī),沒有有效的列車控制和機(jī)車信號沒有提供備份.這可能會提醒機(jī)車乘務(wù)員他正在以過快的速度通過黃色信號.一旦未能察覺到MP 222.4號信號的黃色方向并接近下一個信號,期望它會出現(xiàn)一個“檢點(diǎn)”或“放行”的指示.由于大霧的影響,視線范圍受到限制,列車將不可避免地超過停止信號

NTSB無法確定副司機(jī)不在司機(jī)室對事故的原因有什么影響.在多機(jī)重聯(lián)中,副司機(jī)離開操作艙去檢查或維修后面機(jī)組的設(shè)備是非常罕見的.然而82次客車的副司機(jī)應(yīng)該使用重音控制來維護(hù)蒸汽發(fā)生器,因?yàn)檫b控器或報(bào)警器沒有報(bào)告故障.他沒有理由懷疑一切都不能正常運(yùn)行.可以合理地假設(shè),如果副司機(jī)當(dāng)時在操作艙內(nèi)他可能已經(jīng)感知到MP 222.4號信號的黃色方向.如果機(jī)車配備了可操作的機(jī)車信號或自動速度控制,那么當(dāng)機(jī)車通過MP 222.4號信號時,機(jī)車乘務(wù)員就會收到聲音指示

自1972年2月以來,NTSB建議聯(lián)邦鐵路局至少要求所有客運(yùn)列車配備連續(xù)自動速度控制(列車控制)從那時起NTSB在兩份事故報(bào)告中向聯(lián)邦鐵路管理局指出需要對列車進(jìn)行控制.FEA的回應(yīng)表明:由于成本原因這一要求是不合理的,對員工的培訓(xùn)和測試是實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的更好方法.根據(jù)信號指示運(yùn)行的列車之間不斷發(fā)生碰撞,這表明需要電子或機(jī)械備份

此外NTSB在幾起鐵路事故中指出,使用無線電本來可以防止或減輕事故的影響.82次客車向2771次貨車的機(jī)車乘務(wù)員發(fā)出的無線電警告使乘務(wù)人員有足夠的時間在兩列車相撞前制動并脫軌.這一行動可能挽救了機(jī)組人員的生命并降低了乘客受傷的嚴(yán)重程度.無線電在這次事故中的使用再次表明一個可靠的,可操作的無線電可以成為列車運(yùn)行中的有效安全工具

列車性能

機(jī)車乘務(wù)員在羅利和湖景間操作2771次貨車的方式似乎符合SCL的操作規(guī)則和程序,82次客車的操作和移動也符合適用的操作程序,直到它以超高速通過MP 222.4號進(jìn)近信號

82號列車在哥倫比亞和哈姆雷特間的實(shí)際速度測試表明:640號機(jī)車上的速度記錄儀是快速的.盡管他的測試與事故后的測試結(jié)果相吻合并得到了證實(shí)但磁帶上與路邊英里標(biāo)相關(guān)的確切點(diǎn)卻不能被肯定地確定出來.根據(jù)速度膠帶在臺架試驗(yàn)中確定了修正系數(shù)后,82次客車的機(jī)車乘務(wù)員在幾個點(diǎn)上超速行駛.然而沒有證據(jù)表明超速本身是事故的一個因素.由于工程師知道222.4號信號顯示了一個明顯的斜線,而實(shí)際上它是在接近方向,所以他超過了該信號塊的授權(quán)速度.這反過來又導(dǎo)致他在道口超過了停止信號:然而在這種情況下,超速并不是一個可取的因素.毫無疑問這延長了列車的停車距離,但超速模型與明確街區(qū)條件下的授權(quán)速度的差異并不會給額外的2771次貨車額外的停車距離.這可能會稍微降低事故的嚴(yán)重程度,因?yàn)?2次客車會停得更遠(yuǎn)而2771次貨車會隱藏更多的制動距離.然而超速運(yùn)行不應(yīng)得到寬恕

影響和損害

由于82次客車的副司機(jī)在離事故地點(diǎn)約250ft的地方下車時還能站著,因此在與時速約為35mph的2771次貨車相撞時列車很可能已經(jīng)停下來了.82次貨車的機(jī)車乘務(wù)員作證說,旅客列車向后移動了大約1個機(jī)車單位長度.乘客和工作人員所描述的事故是由貨物列車的突然撞擊和旅客列車的反向行駛或剎車突然向后啟動造成的

在這次碰撞中由于涉及的速度和質(zhì)量,其余機(jī)車司機(jī)室的破壞并不意外.機(jī)車耐撞性是美國聯(lián)邦鐵路局和私營企業(yè)研究了一段時間的課題.雖然很難確定這兩輛機(jī)車的駕駛室應(yīng)該如何設(shè)計(jì)來承受碰撞力但這仍然是一個需要繼續(xù)工作的領(lǐng)域.如果高壓縮力沒有導(dǎo)致貨運(yùn)列車的空料斗車廂脫軌,對旅客列車的損壞和乘客和機(jī)組人員的傷害可能會更大

由于客車是直立的,損壞或拆除的窗戶為逃生提供了方便.餐車中松散的家具和餐桌設(shè)置繼續(xù)對乘客事故后的活動造成危害,幸運(yùn)的是桌子仍然固定在地板和墻上,但由于雜亂和導(dǎo)彈行動沒有固定的椅子和桌子設(shè)置成了一個問題,就像在田納西州普拉斯基和弗吉尼亞州埃爾瑪發(fā)生的事故一樣.除了餐從外其他車廂的乘客和機(jī)組人員似乎主要受到了列車突然或粗暴停車和轉(zhuǎn)向的影響

救援過程

提示:82次客車的機(jī)車乘務(wù)員報(bào)告事故的行動以及2771次貨車的后方工作人員在召喚緊急援助方面的相應(yīng)迅速行動,是傷員在短時間內(nèi)得到照顧的決定性因素.當(dāng)?shù)蒯t(yī)院制定應(yīng)急準(zhǔn)備計(jì)劃的價值得到了非常有效的證明.作出反應(yīng)的應(yīng)急部隊(duì)能力強(qiáng)且行動迅速.布拉格堡醫(yī)療隊(duì)的反應(yīng)顯示了對應(yīng)急準(zhǔn)備的重視.所有單位的表現(xiàn)都應(yīng)受到表揚(yáng),除了急救人員的出色工作外兩列車上的未受傷人員在救助傷員和應(yīng)對緊急情況方面也值得稱贊

在對這次事故的緊急反應(yīng)中提出的另一個重要方面值得評論.2771次貨車的后制動器和82次客車的副司機(jī)熟悉該地區(qū)的地理情況,能夠迅速指揮急救人員進(jìn)入事故現(xiàn)場.他們的有效行動是了解當(dāng)?shù)厍闆r的結(jié)果,這表明在沿線設(shè)立熟悉鐵路性質(zhì)并有資格處理此類緊急情況的應(yīng)急單位的價值

調(diào)查結(jié)果

1.82次客車和2771次貨車的制動沒有明顯的缺陷

2.這條軌道符合聯(lián)邦鐵路局的要求并不是事故的原因

3.信號系統(tǒng)沒有導(dǎo)致事故的缺陷

4.地面的霧使機(jī)車乘務(wù)員無法清楚地看到和區(qū)分MP 222.4號信號所顯示的方向他沒有看到

5.當(dāng)82次客車駛近并通過時,MP 222.4號信號顯示進(jìn)近方向

6.82次列車的工程師可能被2088國道道口附近的校車事件分心了

7.可操作的機(jī)車信號和/或自動列車控制系統(tǒng)本可以防止這次事故

8.82次客車在撞擊時正處于或幾乎處于停止?fàn)顟B(tài)

9.82次客車機(jī)車乘務(wù)員發(fā)出的無線電警告讓2771次貨車的乘務(wù)員有足夠的時間啟動制動并在相撞前下車從而降低了相撞的嚴(yán)重程度

可能的原因

NTSB認(rèn)為,本次事故的可能的原因是11次客車機(jī)車乘務(wù)員的失職,未感知并遵守進(jìn)站信號.方面并在列車超過停止信號前以過高的速度繼續(xù)運(yùn)行.造成事故的直接原因是濃霧和列車的速度縮短了機(jī)車乘務(wù)員的感知時間;列車接近信號機(jī)時,一輛校車突然搶越道口,可能使機(jī)車乘務(wù)員分心;沒有辦法提醒他沒有遵守進(jìn)近信號指示

整改措施

根據(jù)對此次事故的調(diào)查結(jié)果以及過去涉及類似情況的事故調(diào)查不斷表明有必要采取此類行動,NTSB重申1272年2月7日向聯(lián)邦鐵路管理局發(fā)布的以下建議:

為信號系統(tǒng)的未來需求制定一個全面的計(jì)劃…這將至少要求:

所有干線列車都應(yīng)配備連續(xù)的ceb信號并配合自動閉塞信號

所有客運(yùn)列車應(yīng)配備連續(xù)自動速度控制(列車控制)

事故調(diào)查人員

發(fā)布時間:1980年9月2日