以下內容摘自NTSB官方調查報告,具體內容請查詢原件或登錄NTSB官網查詢

執(zhí)行概要

2013年5月25日,美國中部夏令時凌晨2:30在密蘇里州查菲附近,聯(lián)合太平洋鐵路公司(UP)2-ASMAR-25次貨物列車與BNSF鐵路公司U-KCKHKMO-05T次貨物列車在Rockview道岔聯(lián)鎖處相撞,兩條鐵路線路在此交叉.當列車撞上BNSF列車機后第12輛貨車時,BNSF列車正在通過聯(lián)鎖.碰撞的結果是BNSF列車機后13輛貨車脫軌.UP列車上的2臺機車和11輛貨車也發(fā)生脫軌.柴油從脫軌的機車上泄漏并起火.機車乘務員和列車長受傷被送往當?shù)蒯t(yī)院

密蘇里州高速公路M橋橫跨聯(lián)鎖道岔.脫軌的列車撞擊了橋的支柱導致部分橋梁坍塌.大橋坍塌后,兩輛機動車撞上了受損的高速公路,5名車上人員被送往當?shù)蒯t(yī)院

由于不同的工作安排,UP的機組人員在事故發(fā)生前幾天都經歷了正常晝夜節(jié)律的中斷.在事故發(fā)生時由于晝夜節(jié)律中斷和在晝夜節(jié)律低窗口期間操作列車的要求,他們感到疲勞.在碰撞發(fā)生之前由于疲勞導致的性能下降,兩名UP機車乘務員都沒有遵守4個路邊信號.阻塞性睡眠呼吸暫?？赡苁菍е鹿こ處熎诘脑蛑?事故直接經濟損失估計超過1100萬美元

國家運輸安全委員會認為事故的可能原因是聯(lián)合太平洋鐵路列車機組人員未能遵守通往洛克維尤聯(lián)鎖的路邊信號因為他們可能由于疲勞導致性能下降而脫離了任務.導致事故發(fā)生的原因是:(1)列車控制系統(tǒng)缺乏(2)對處于安全敏感位置的員工的睡眠呼吸暫停和其他睡眠障礙的醫(yī)療篩查要求(3)聯(lián)邦鐵路管理局采取行動,全面實施《2008年鐵路安全改進法案》要求的疲勞管理部分.導致機車乘務員疲勞的原因可能是未確診的阻塞性睡眠呼吸暫停.造成事故的另一個原因是機車乘務員資源管理不足

事故概況

2013年5月24日晚21:45,一名機車乘務員和一名列車長在伊利諾伊州塞勒姆站執(zhí)乘2-ASMAR-25次貨車.列車于22:10準點開車.該列車編組60輛,由2臺機車重聯(lián)牽引.本務機車AC44CWCTE 5668.計劃向南開往密蘇里州的切斯特區(qū)的德克斯特站.一名合格的UP機械師在出發(fā)前進行了機械檢查并在晚上21:15對列車進行了制動試驗,在制動試驗報告上沒有記錄任何例外情況.列車長對列車的機械狀況沒有任何異議,只是機車司機室里列車長一側的速度表失靈了.然而聯(lián)邦鐵路局只需要在司機室的機車乘務員一側安裝一個工作速度表,列車長就可以毫不費力地看到司機室另一邊的速度表

據(jù)工作人員說,他們在伊利諾斯州的弗農山站與對向列車會車.然后繼續(xù)向南行駛,列車長告訴調查人員事故發(fā)生當天,機車乘務員似乎很警惕.他們大聲喊著路邊的信號(按照UP的操作規(guī)定)盡管他不記得他們離開塞勒姆后分別喊了哪個信號.他還說,在他們接近Rockview聯(lián)鎖和與BNSF的交叉前,這次旅行是平靜的.他在接近聯(lián)鎖時這樣描述道:

我正在寫司機手賬,我看到了……北端的絕對信號是[指示]接近.我喊出來了此時機車乘務員對我重復了一遍.我在手賬上寫著,做著我作為一個列車長應該做的事情,做著我的職責.在.....電臺上講話沒有什么不正常的

列車長描述了如何通過進近信號(黃色方向)并指出該信號要求他們將速度降低到30mph并準備在下一個信號處停車.列車長說,他沒有理由相信他沒有這樣做:當我們通過進近[信號]時,我問[機車乘務員]我們的速度是多少;他回答說“30mph左右”所以我假設[d]……他(是)對的

列車長還告訴調查人員,直到列車接近聯(lián)鎖時他才注意到任何異常.他說,他對洛克維尤環(huán)環(huán)相扣的區(qū)域很熟悉.“當你往南走的時,那里有一條向右延伸的曲線,而且……信號在南邊.”他說列車轉彎后,他看到了“限制信號”(紅色部分閃爍)當時,他認為列車并沒有像它應該的那樣減速.所以他使用緊急制動閥使列車進入緊急制動.UP列車很快就撞上了駛過的BNSF列車.列車運行監(jiān)控數(shù)據(jù)顯示:撞擊時的速度為43mph

這名列車長告訴調查人員,他當時正在記錄駛近信號和他緊急制動的時間點間的記錄:

我想我唯一一次看他是在我問他進近(信號)速度的時候.我不記得我看過他;我低著頭……寫在我的手賬上.當我抬頭時,我意識到我們開得更快了……比我們過去的日子要好

在8月的后續(xù)采訪中,調查人員詢問了列車長對司機的看法.當列車長被問到他是否認為機車乘務員睡著時,列車長說:“不”

在列車長手賬中,列出了乘務員所遇到的“低于Clear”信號的名稱以及時間和速度.進近信號和限制信號之間的距離是10291ft,Rockview聯(lián)鎖信號距離限制信號1215ft.

UP的機車乘務員告訴調查人員,他記得在列車上坐過并發(fā)出過信號.但在那之后他的記憶就消失了.他記得的下一件事是列車長俯下身來問他是否還好,機車乘務員記得他抬頭看著列車長,回答他說是的,他沒事.他還回憶說,當時他很奇怪為什么自己躺在地上聽到列車長說他們發(fā)生了事故.調查人員向機車乘務員展示了事故發(fā)生后從UP列車上下載的事件記錄儀數(shù)據(jù).數(shù)據(jù)顯示在凌晨2:25也就是碰撞發(fā)生前大約5min.列車以54mph的速度運行了幾分鐘超過了“接近”信號,列車本應以不超過30mph的速度運行,機組人員本應準備在下一個信號時停車.這名機車乘務員告訴調查人員,他不應該“開那么快”.列車運行監(jiān)控的數(shù)據(jù)還顯示在一個不需要按喇叭的區(qū)域鳴笛.機車乘務員無法解釋為什么機車在那個區(qū)域鳴笛.此時在最后一個鐵路道口沒有鳴笛.在UP列車撞上BNSF列車前,它曾被按過幾次.機車乘務員無法解釋為什么沒能激活喇叭,也無法解釋撞車前的多重激活.當調查人員詢問機車乘務員在事故發(fā)生前是否睡著時他說:“我不知道”.在8月份的后續(xù)采訪中,這名機車乘務員告訴調查人員,他仍然不記得事故的最后一部分.他表示他曾與幾名醫(yī)療從業(yè)人員討論過他的失憶問題,他開始相信他在事故發(fā)生當天患有"糖尿病性昏迷"

BNSF乘務員

BNSF的乘務員是一名機車乘務員和一名列車長.他們于5月24日晚19:00在密蘇里州圣路易斯市的林登伍德場(Lindenwood Yard)負責接車并于20:32發(fā)車.列車頭部有3臺機車和75輛滿載的貨車組成.BNSF列車計劃前往密蘇里州的查菲.2013年5月23日在堪薩斯州堪薩斯城站,BNSF列車進行了出發(fā)前機械檢查和制動測試.在測試報告上沒有發(fā)現(xiàn)異常

根據(jù)機組人員的說法,這次執(zhí)乘是例行的,直到碰撞發(fā)生.機組人員告訴調查人員在Rockview聯(lián)鎖處(BNSF MP 141.7)列車在一個清晰(綠色方向)信號上進入聯(lián)鎖.工作人員說他們看到了UP列車的前燈,在這個位置看到UP軌道上的火車并不罕見.上行列車的機車和前12輛貨車通過道岔后與下行的列車相撞,導致上行列車緊急制動

公路橋上的汽車

兩輛向西行駛的汽車在公路上因列車脫軌后撞擊橋墩而坍塌.第一起事故發(fā)生在脫軌3min52s后,事故涉及一輛2010年日產Versa,車上坐著一名30歲的男司機和一名38歲的女乘客.第二起事故發(fā)生在第一起事故發(fā)生1min后,當時一輛2000年的雪佛蘭邁銳寶上坐著一名22歲的男司機和兩名乘客:一名19歲的女生坐在右前座,一名未系安全帶的19歲女生坐在后排

傷亡情況

事故發(fā)生后,機車乘務員和列車長都被救護車送往醫(yī)院.列車員是清醒的,但他的頭皮撕裂,雙手指關節(jié)剝皮.他抱怨左手肘和右膝蓋疼痛.UP的機車乘務員不記得那次事故了,只記得他躺在機車的地板上,列車長叫醒了他.然而當救護車到達時他已經可以走動了.他的左臂有撕裂傷,左胸部疼痛且有些腫脹,右腿膝蓋以下疼痛.救護車人員的記錄顯示:他的“神經完好無損”,對事件,人物,地點和時間都有定位.密蘇里州高速公路巡警的一名警官告訴調查人員,兩名UP機組人員都沒有受傷.當他在醫(yī)院看到他們時顯得很警覺

兩輛汽車撞上了公路橋的受損部分,車上的5名乘客被送往醫(yī)院.在第一起事故中,司機和乘客都系著安全帶受了輕傷.在第二起車禍中,司機和后排的乘客受了輕傷.右前排座位上的女乘客受了重傷,小腿骨折

操作信息

一般

UP機組由通用操作規(guī)則第6版管理,2010年4月7日生效并于2013年4月23日更新.該地區(qū)被指定為北部地區(qū),圣路易斯服務單位切斯特線路所.事故發(fā)生時目前的時間表是圣路易斯4號時間表,2009年12月14日生效.4個補充操作規(guī)程文件是2012年4月20日的《系統(tǒng)特別說明》2013年4月23日更新《空氣制動和列車操作規(guī)程》2012年4月20日,2013年4月23日更新安全規(guī)則.

BNSF機組人員受操作規(guī)則通用代碼第6版管理,2010年4月7日生效并于2013年2月1日更新.該地區(qū)被指定為BNSF斯普林菲爾德分部,事故發(fā)生時目前的時間表是斯普林菲爾德分部的8號時間表,2012年8月15日.三個補充操作規(guī)程文件分別是2012年7月18日第3號系統(tǒng)特殊指令,2013年5月1日修訂《空氣制動和列車操作規(guī)程》,2010年4月7日成立

事故相關操作規(guī)程

UP通用操作規(guī)則規(guī)定:所有乘務員的職責包含以下與這次事故相關的條款:

機組人員在司機室

控制室的乘務人員必須提前充分溝通影響列車安全運行的任何限制條件或其他已知條件和需要采取的行動,以便機車乘務員采取適當?shù)男袆?如果沒有采取適當?shù)男袆?機組人員必須提醒機車乘務員這種情況和需要采取的行動

一旦信號可見或可聽,就應清楚地告知對方影響列車的信號的名稱.繼續(xù)觀察信號并在列車通過信號前通知方向改變

當列車通過除“Clear”以外的信號時,清楚地與對方溝通列車的速度,如信號不符合規(guī)定,立即提醒機車乘務員遵守規(guī)則要求

適當?shù)男袆?/p>

如果機車乘務員和/或列車長不遵守信號指示或不采取適當行動以遵守限制或規(guī)則,機組人員必須立即采取行動

信號信息

在UP St. Louis服務單位的切斯特分區(qū)從伊利諾伊州圣路易斯東到密蘇里州戴克斯.在一個南北方向的時間表.該路段的最高限速為70mph.通過Rockview聯(lián)鎖的貨運列車限速40mph.在事故發(fā)生地附近,UP通過內布拉斯加州奧馬哈哈里曼調度中心的一名調度人員控制的交通控制系統(tǒng)在一條主干道上運行

Rockview聯(lián)鎖位于斯普林菲爾德區(qū)BNSF河分區(qū).BNSF在德克薩斯州沃斯堡的網絡操作中心通過一個由調度員控制的交通控制系統(tǒng),通過一條單一的主軌道運行

UP和BNSF調度員都向Rockview聯(lián)鎖發(fā)送信號請求.想要在聯(lián)鎖上移動列車的鐵路向現(xiàn)場設備發(fā)送一條線路請求

通過巖景聯(lián)鎖系統(tǒng)操作的信號.然后另一個鐵路調度員收到屏幕上的指示,表明第一個鐵路請求信號.如果兩條鐵路同時提出這一請求,最先占用聯(lián)鎖軌道電路的列車就會收到信號在鐵路道口上運行,另一信號將保持紅色

事故前信號要求

當BNSF列車接近Rockview聯(lián)鎖時,它通過了信號方面表明路線是對齊的.最高速度(25mph)是授權的.Rockview聯(lián)鎖信號上顯示的綠色方向(清晰)允許BNSF列車通過Rockview聯(lián)鎖運行;事件記錄器的數(shù)據(jù)表明,BNSF列車在以22mph的速度行駛時被UP列車相撞.當UP列車接近Rockview聯(lián)鎖時,它通過四個信號控制其運動并在列車到達聯(lián)鎖前向機組人員提供信息

4個信號中的第一個是在中間信號MP 127.7處閃爍的黃色方向(提前進近)這要求機車乘務員將速度降低至40mph并準備在次一架信號機前停車.下一個信號在MP 129.1處顯示純黃色燈光,要求列車不超過30mph并準備在次一架信號機前停車.MP 131.2的第三個信號是一個閃爍的紅燈(限制)要求列車以限制速度運行.在通用操作規(guī)則(UP 2013) 6.27中,UP的限制速度被定義為“允許在距離停車信號一半的視野范圍內停車的速度”并且“機組人員必須注意且不得超過20mph”第4個信號顯示為純紅色(停止),這要求列車不得越過信號機.列車運行監(jiān)控顯示,UP列車通過最后4個信號時的實際速度在48-54mph

除了對信號方面的要求做出適當?shù)捻憫?還要求UP機組在碰撞前的鐵路道口鳴笛.根據(jù)列車運行監(jiān)控數(shù)據(jù),機車未鳴笛.然而在碰撞發(fā)生前10min左右喇叭被多次激活,目前還不清楚為什么喇叭被激活

事故后信號系統(tǒng)檢查與測試

事故發(fā)生后電務段檢查信號系統(tǒng),發(fā)現(xiàn)所有信號室及信號設備均已上鎖及穩(wěn)固并無被篡改的跡象.下載每個信號位置的數(shù)據(jù),聯(lián)邦鐵路局(FRA)重新創(chuàng)建了相關的軌道電路代碼的輸入和輸出并驗證了每個信號方面顯示的預期.地面試驗沒有顯示任何例外,對信號透鏡進行了檢查,沒有發(fā)現(xiàn)任何缺陷

檢查了電路方案和所有相關的接線盒.在這些檢查活動中沒有發(fā)現(xiàn)信號系統(tǒng)或相關附件的缺陷.維護,檢查和測試均符合聯(lián)邦鐵路局的要求.聯(lián)邦鐵路局測量了列車駛近事故區(qū)域方向上信號塔與信號塔間的距離.遇到的第一個信號是在MP 127.7沒有發(fā)現(xiàn)可能干擾信號預覽的障礙物.下一個信號距離前一個信號7164ft,里程是MP 129.1.沒有發(fā)現(xiàn)可能干擾信號預覽的障礙物.MP 131.2的信號距離MP 129.1的信號10291ft.Rockview聯(lián)鎖信號距離MP 131.2信號1215ft且沒有發(fā)現(xiàn)可能干擾信號預覽的障礙物.據(jù)估計由于碰撞信號和信號房經濟損失為50萬美元

人員信息

UP機車乘務員工作經歷和資格

1974年4月UP的機車乘務員正式入路,成為芝加哥東部和伊利諾斯州鐵路的一名制動員.1980年他開始在伊利諾斯州的塞勒姆市做貨運機車乘務員.他職業(yè)生涯的大部分時間都在塞勒姆市工作一直到事故發(fā)生

UP的列車長是2008年10月入路的.自2011年5月以來,他一直在伊利諾伊州的塞勒姆工作.他的最后一次執(zhí)乘是在2012年8月,他成功地通過了停止信號測試

BNSF機車乘務員

BNSF的機車乘務員于1997年1月入路.記錄顯示他在BNSF系統(tǒng)的不同位置做過列車長,制動員和扳道工直到2004年他開始在德克薩斯州的蓋恩斯維爾成為一名機車乘務員.自2008年6月以來他一直在密蘇里州的查菲市工作.記錄顯示事故發(fā)生時他的證件是合格的.他最近一次接受檢查是在2013年3月,當時他的考核成績?yōu)?8分(滿分100分)

1.6.2 UP機組工作歷史

美國聯(lián)邦法規(guī)(CFR)第49篇240.303(機車乘務員)和242.123(列車長)中包含了操作員工在執(zhí)行其職責時的測試和觀察的具體要求.UP根據(jù)49 CFR 217.9維護運行測試程序以監(jiān)控運行培訓的員工的表現(xiàn)并評估他們對規(guī)則的遵守情況.鐵路機車乘務員認證必須遵循的附加測試要求是49 CFR 240.303(d)(1)(i)其中包括要求機車工程師在有信號軌道上運行,每年在“小于Clear”信號上測試一次.下表為UP事故發(fā)生前的機車乘務員和列車長提供了12個月的數(shù)據(jù),主管們觀察了這兩名員工進行各種操作的過程

在測試中UP組的列車長沒有任何一項得分低于標準,而UP組的機車乘務員在三項測試中得分低于標準.這些都是關于一般規(guī)則遵從性的小缺陷,機車乘務員在每個事故后接受了培訓

UP乘務員作息時間表

機車乘務員

機車乘務員告訴調查人員,他不記得自己5月22日醒來和退勤的時間以及5月23日醒來的時間.(見表4 UP機車乘務員的睡眠/工作/休息情況)他記得5月23日他晚上21:35退勤,23:00-23:30間休息.第二天5月24日早上7:30起床喝了咖啡,通過電腦查看了出勤情況,早餐后留在了家里.他回憶說晚上19:30吃晚飯,21:45出勤.事故發(fā)生時機車乘務員已經值班4h45min,期間他已經醒了大約10h30min

在事故發(fā)生前的6天里UP的機車乘務員連續(xù)工作了兩個時間很長的班次——將近12h.分別從凌晨1:00和2:00開始一直持續(xù)到下午早些時候.然后在5月23日第二次長時間輪班的第二天,他從下午13:00左右開始到晚上21:35結束了8h的輪班.5月24日至25日夜班,晚上21:45報到

UP列車長

列車長告訴調查人員他不記得自己是在5月22日醒來,5月23日退勤的(UP列車長睡眠/工作/休息情況見下表)他回憶說24日凌晨3:00下班,3:30休息.他睡到中午洗澡吃了飯,下午18:45出門.21:45去值班.事故發(fā)生時UP的列車長已經值班4h45min.根據(jù)他的回憶他醒了14h30min

在事故發(fā)生前的6天里,UP的列車長在不同的時間開始工作,包括有一天他兩班倒.5月19日他大約從午夜開始上夜班.2天后他從早上7點半開始上白班.再過兩l2天他上兩班倒;第一次輪班大約從午夜開始,在將近10h后的9:52結束.第二次輪班從晚上23:00開始,在3:21分結束.事故發(fā)生當天他上的是夜班,晚上21:45報到

UP機組醫(yī)療信息

聯(lián)邦鐵路局對處于安全敏感位置的鐵路員工不要求提供完整的病史,藥物清單或體檢.UP只在就業(yè)前或重返工作崗位檢查時提供完整的病史和體檢但將三年一次的醫(yī)療評估限制在聯(lián)邦鐵路網要求的最低限度:視力檢查和聽力檢查

調查人員查閱了機車乘務員和列車長的一系列醫(yī)療記錄.這些包括UP的醫(yī)療記錄和事故后救護車和急診科人員的醫(yī)療記錄以及機車乘務員的事故前后的個人醫(yī)療記錄

UP列車長

在2008年9月4日的體檢中,列車長只報告說他之前做過膝蓋手術,否認有任何健康問題并對一系列具體的健康問題回答“沒有”.當時他的身高記錄是5ft10in高,200磅重.他的雙眼視力為20/15并以14個色覺板中的13個正確通過了石原色覺板測試.事發(fā)時這名UP列車長33歲,他最近一次體檢是在2010年5月14日.當時他剛剛結束休假回到工作崗位,當時他身高5ft10in,體重202磅.在那次檢查中他填寫了一份“間隔病史”表.在表格上的問題中他對以下問題的回答是“否”:

他是在生病或受傷后重返工作崗位嗎?

他是否要求工作限制或住宿?

他穿安全防護裝備的能力有限制嗎?

他是否有健康問題,是否服用過任何藥物或治療或依賴任何對他的判斷,警覺性,平衡,協(xié)調能力有不利影響的醫(yī)療設備或是否可能以任何方式干擾他安全有效地履行工作職責的能力?

在這次訪問中列車長通過了不戴眼鏡或隱形眼鏡的視力測試(20/15)和色覺測試(14/14石原底片正確)列車長的聽證會在2010年2月25日進行,他沒有超過10dB的聲音缺陷

事故后醫(yī)療信息

事故發(fā)生后列車長在事故現(xiàn)場但被救護車送往醫(yī)院.救護車檢查表上寫著“無顯著病史”和“無用藥”列車長是清醒和警覺的,格拉斯哥昏迷評分為15/15注意到他的頭皮撕裂,雙手指關節(jié)剝皮.他抱怨左肘和右膝蓋疼痛,緊急醫(yī)療服務提供者的敘述筆記說:“(病人)說他們試圖停下來但沒能及時停下來”如前所述,一名公路巡警警官告訴調查人員UP列車長沒有任何損傷癥狀,在醫(yī)院看到他時顯得很警覺

在急診科列車長沒有報告病史并說他沒有向分診護士和醫(yī)生服用任何藥物.根據(jù)急診部門的數(shù)據(jù)，他的體重為210.1磅,身高5ft10in.計算出的身體質量指數(shù)(BMI)為30.42 (NHBLI 2013)被診斷為頭皮撕裂傷并修復了撕裂傷.第二個診斷是“多處挫傷”,在急診科進行的檢查包括頭部,整個脊柱,胸部,腹部和骨盆的CT(計算機斷層掃描)但沒有發(fā)現(xiàn)明顯的創(chuàng)傷結果.實驗室檢查顯示血液計數(shù),電解質,肝腎功能正常.隨機血糖輕度升高為133mg/dL;實驗室正常范圍為72 ~ 113 mg/dL.他從急診室出院回家了

毒理學資料

事故發(fā)生后根據(jù)49 CFR Section 219, Subpart C“事故后毒理學測試”,從BNSF和UP培訓的工程師和指揮員那里獲得毒理學樣本.這些測試篩選了大麻素,可卡因,鴉片,安非他明,甲基苯丙胺(冰毒)苯環(huán)克里定,巴比妥酸鹽,苯二氮卓和乙醇.這些藥物的結果都是陰性的.此外四名機組成員還接受了呼吸式酒精檢測,均為陰性

公路橋信息

密蘇里州M公路穿過密蘇里州西部斯科特縣,從州際公路55向西到西部縣線附近的Rockview和查菲社區(qū).M公路大橋于1988年設計和建造,橫跨事故發(fā)生地BNSF和UP軌道的平面交叉點.它有5個跨度,由2個橋臺和4個中間柱彎曲組件支撐.橋梁跨度為預應力混凝土,預制四大梁,橋西側的每個大梁長62ft.橋東側長58ft.主橋跨度為66in深的鋼板四大梁長125ft.彎曲的帽有混凝土隔板與大梁相連.每個橋臺旁邊的兩個彎頭都是填滿混凝土的鋼管,這些彎道有60ft長,嵌入30ft深的地方.它們都是由6根鋼柱組成的:3根混凝土柱分別位于3和4處.每根柱子的直徑為36in.嵌入底座下41ft的深度

橋梁損害情況

由于列車撞擊后脫軌,車輛將撞擊橋墩后導致橋梁坍塌.這些跨度向下的垂直運動被結構下脫軌的車廂的殘骸所阻止.幾輛UP汽車運輸車停在了彎曲的斷裂柱子上.此外,在一輛BNSF貨車上發(fā)現(xiàn)了42in寬,39in深的橢圓形撞擊損傷.與其中一根彎曲的柱子的撞擊相吻合.這節(jié)車廂是BNSF的第22輛車,比UP列車與BNSF列車相撞的地點晚了10輛.軌道標高與大梁底部的垂直凈空約為24.5ft,軌道中心到彎曲水平間隙是21ft9.75in,沒有防撞墻保護彎道免受鐵路設備的撞擊

設計和施工規(guī)程

聯(lián)邦公路管理局(FHWA)對鐵路上的高速公路橋梁沒有碼頭保護要求.由于這些公共建筑是根據(jù)鐵路授予的地役權在私人鐵路財產上建造的,因此設計和建設的管理文件是鐵路或美國鐵路工程和道路維護協(xié)會(AREMA)的文件

調查人員審查了密蘇里州交通部(MODOT)有關碼頭保護的文件.交通部的材料包含了針對橋墩保護墻的橋梁設計和施工規(guī)范但沒有說明何時使用這些規(guī)范.美國國家公路和運輸官員協(xié)會(AASHTO) 2012負載阻力系數(shù)設計手冊(LRFD手冊)(AASHTO 2012)建議工程師聯(lián)系AREMA以了解鐵路附近碼頭碰撞保護的規(guī)格和保證

1988年M公路大橋建成時美國鐵路工程協(xié)會(AREA)2的1986年版設計指南應用于其建設.該指南建議,如果從軌道中心線到橋墩的水平間隙小于25ft.則對混凝土橋墩進行“重型施工”但沒有定義“重型施工”(如前所述,從軌道中心到彎3的水平間隙為21ft9.75in)因此M公路大橋的建造是在其施工時有效的指導方針

檢驗

M號公路大橋符合聯(lián)邦交通管理局要求的橋梁檢驗標準.該橋最后一次檢查是在2013年2月25日,橋面和下部結構被評為令人滿意,上層結構也很好.2013年1月29日晚BNSF列車脫軌后,一項特別檢查在2013年1月30日進行

檢查員注意到,3號彎管在那次脫軌中被撞到了.撞擊只在彎曲的混凝土上造成了輕微的刮痕和油漆痕跡,沒有造成任何結構損傷

測試和研究

列車機械狀況

事故后對兩列列車進行了機械檢查并回顧了它們的制動試驗記錄.調查確定,兩列車的機械狀況都符合聯(lián)邦鐵路局的規(guī)定.UP列車的耐撞性檢查確定主機車駕駛室內部完好無損

便攜式電子設備

NTSB調查人員獲得了兩列車上4名乘務員手機號碼的使用記錄.記錄顯示在碰撞前或碰撞時,沒有人的便攜式電子設備活動

能見度觀察

2013年5月28日晚,調查人員進行了視距觀察以確定列車與UP列車之間的距離,以便列車上的一名操作人員能夠首先看到并從視覺上識別列車在接近事故現(xiàn)場時通過的四個信號的各個方面.觀測期間的天氣和照明條件與事故發(fā)生時相似.在密蘇里州斯科特市的UP埃爾默場,調查人員登上了一輛與事故列車上的本務機車相似的機車.機車由一名機車乘務員和一名列車長操作,他們都是在當?shù)毓ぷ鞑⑹煜で闆r的.信號的顯示方向與事故發(fā)生當天早上相同.操作人員接到指示要注意他們何時可以首先確定通往事故地點的四個信號顯示的方位.利用機車距離計數(shù)器測量對四種信號的瞄準距離,結果如下表

事故后行動

UP鐵路公司

事故發(fā)生后UP向系統(tǒng)上的所有列車和機車乘務員發(fā)布了事故警報,其中引用了機組人員應關注的操作規(guī)則并提供了事故的大致描述,以便機組人員和管理人員了解發(fā)生了什么.引用的規(guī)則是:規(guī)則1.1.2(警惕和注意)1.47(乘務人員職責)1.47.1(司機室紅色區(qū)域)6.27(限制速度移動)9.12.2(手動聯(lián)鎖)70.3(工作說明)該事件警報也發(fā)布在UP員工網站的操作實踐事件警報頁面上

BNSF鐵路公司

BNSF與斯普林菲爾德分部的所有人員在安全簡報中討論了這起事故

密蘇里州交通部

交通部在設計重建的M高速公路大橋時納入了碰撞墻,提供了大約600kg的抗沖擊力.靜載荷是基于一輛80000磅的貨車以50mph的速度撞擊混凝土結構的測試.結果得出的重新設計和重建的橋如下圖所示

安全問題分析

該問題分析以事故序列的總結開始,包括本報告中確定的下列安全問題的討論:

疲勞意識

需要實施船員資源管理

機車內需要向內和向外的錄音機和錄像機

積極的列車控制

本介紹性部分的其余部分將討論NTSB確定的事故調查中的非因素.安全問題分析的平衡處理已發(fā)現(xiàn)的導致或促成事故的因素或促成其嚴重性的因素

兩列車的乘務員都經過了合格的培訓并一直通過適用技能和知識測試.兩列車在5月24日開行前接受了檢查,機械狀況沒有任何問題

事故后的檢查也沒有發(fā)現(xiàn)重大的機械缺陷.調查顯示兩列車的線路和信號設置都是正確的,事故后的測試表明:信號系統(tǒng)的功能符合預期.根據(jù)事故后進行的毒理學測試的陰性結果,酒精和藥物使用不是事故的因素.另外在事故發(fā)生前或事故發(fā)生時使用個人電子設備也不是事故的原因.因為調查結果顯示,兩列車在運行期間沒有使用過乘務員的手機

因此NTSB得出結論,以下因素不是事故的原因:兩列車上的機組人員的資格;列車的機械狀況;調度活動;信號系統(tǒng);兩列火車上的工作人員酗酒,吸毒,使用便攜式電子設備

UP機班工作表現(xiàn)

該調查調查了機組人員對UP列車的處理。調查人員特別關注了事件記錄器數(shù)據(jù)、路邊信號記錄，以及現(xiàn)場測試，以了解列車在接近洛克維尤連鎖車站(Rockview Interlocking)時，在大約3.7英里的距離內遇到并通過四個信號后，機組人員的表現(xiàn)。領先的UP機車配備了警報，雖然警報確認不是一個記錄的參數(shù)。該火車頭是2004年建造的，沒有進行過改建。2009年以前制造的機車不需要配備能夠捕捉警報應答活動的事件記錄器。

UP機組人員第一次遇到進近信號(閃動的黃色方向)這授機車乘務員在到達信號后以不超過40mph的速度前進

視距測試表明,該信號在3,749ft(0.71mile)的距離上可以觀測到

列車運行在52mph的整個過程中并在它的競爭,在前進的信號.在這樣的速度下機組人員有大約49s的時間來檢測“提前接近”信號并做出反應.但他們沒有讓列車減速

第二個信號是進近信號(紅色面上的純黃色)它授權UP機組在到達并通過該信號后以不超過30mph的時速前進.視距測試表明,該信號可在3690ft的距離上觀測到.列車運行監(jiān)控數(shù)據(jù)顯示,列車通過進近信號時的速度為53.5mph

86.5秒來檢測信號并做出反應但他們再次沒有降低速度,軌道是直線,地形平坦,沒有障礙物.視距測試表明從第二個(進近)信號臺的位置可以看到接下來的兩個信號

第三個信號顯示一個閃爍的紅色燈光,這要求機車乘務員降低速度,準備在下一個信號機前停車.視距測試表明,從4,403ft(0.83mile)的機車乘務員座位和4315ft(0.82mile)的列車長座位上都能觀察到該信號.列車運行監(jiān)控數(shù)據(jù)顯示:列車以50mph的速度通過了閃爍的紅色信號

第四個信號是純紅色的,要求列車停車.該信號在4702ft(0.89mile)的距離上可以觀測到.盡管UP的工作人員預計會在絕對信號時逐漸減速并停車,但他們以48mph的速度運行并以43mph的速度與BNSF的列車相撞

根據(jù)UP機組人員從提前進近信號位置到Rockview聯(lián)鎖停車信號的行為.NTSB得出結論UP機組人員在碰撞發(fā)生前沒有遵守4個路邊信號

UP乘務員的疲勞

美國國家運輸安全委員會的調查將疲勞作為影響UP工程師和列車長表現(xiàn)的一個因素,其中包括查看事故發(fā)生前96h的工作記錄以及事故發(fā)生的時間.對于UP的工程師來說,工作記錄顯示他上了兩個白班.從清晨開始一直到下午早些時候.事故發(fā)生前一天他上的是下午班,從下午早些時候開始.到5月23日晚上結束.事故發(fā)生當天他上的是夜班,晚上21:45報到.對于UP列車長來說,工作記錄顯示事故發(fā)生前兩天,他在凌晨和中午都在工作.在事故發(fā)生的前一天(5月23日)他接到了兩次電話并在同一天上班

在事故發(fā)生前的4天里,兩名UP機組人員在不同的白天和晚上被叫去工作.這些變化無常的工作安排意味著UP機組人員清醒和睡眠的時間模式是不可預測的不一致的,并破壞正常的晝夜節(jié)律.在正常的晝夜節(jié)律下人體會在午夜到早上6:00間自然入睡以恢復正常的生理和認知能力;生理周期的低潮通常發(fā)生在凌晨3:00-到5:00間.在生理周期較低的窗口期醒著的人警惕性較低,表現(xiàn)較差,容易受到疲勞的影響.此外疲勞被認為是由晝夜節(jié)律紊亂引發(fā)的,持續(xù)的晝夜節(jié)律紊亂會加劇疲勞

UP機組人員沒有采取行動讓列車減速和停車,這與疲勞導致的性能下降是一致的.列車員的日志顯示,他注意到了路邊的信號.但當機車乘務員沒有回應信號時他沒有采取行動回應.此外事故發(fā)生前多次響起的喇叭聲表明,機車乘務員是醒著的,盡管他可能沒有完全意識到他周圍的環(huán)境.疲勞的操作員可能會脫離他們的任務,在判斷和行動中犯錯，并失去工作環(huán)境和要求的意識;總的來說疲勞的操作員可能無法完成他們的工作.事故發(fā)生前幾天兩名UP機組人員都經歷了類似的疲勞誘導狀態(tài),然后在事故發(fā)生前的一段時間內,兩人都脫離了安全運行的列車.因此NTSB進一步得出結論:在遇到“提前進近”信號并繼續(xù)前進時兩名UP機組人員都沒有控制列車,可能是因為疲勞導致的性能下降

UP列車乘員工作健康狀況

在這起事故中,上行列車沒有按照路邊信號的指示適當減速和停車.BNSF列車乘員的健康狀況沒有問題,也沒有對BNSF乘務員進行進一步的分析.第49篇CFR 240.121(c)要求機車乘務員滿足以下遠景標準,第49篇CFR 240.201要求鐵路工程師每3年滿足這些標準:

(1)遙視:

(i)每只眼睛不戴矯正眼鏡或矯正后的遠處視力至少為20/40 (Snellen)"

(ii)配戴矯正鏡后，分別將雙眼遠處視力矯正至至少20/40 (Snellen)配戴或不配戴矯正鏡后雙眼遠處雙眼視力均至少20/40 (Snellen)

(2)每眼水平經裸視野至少為70°

(3)通過成功完成本部分附錄F中的一項測試所證明的識別和區(qū)分鐵路信號顏色的能力

聯(lián)邦鐵路局不要求從事安全敏感工作的鐵路員工提供完整的病史,藥物清單或體檢.UP只在就業(yè)前或重返工作崗位檢查時進行完整的病史和體檢并將三年一次的醫(yī)療評估限制在聯(lián)邦鐵路網要求的最低限度:視力檢查和聽力檢查.對調查期間的醫(yī)療記錄進行的審查顯示,UP兩名機組人員目前都進行了體檢,根據(jù)標準他們的健康狀況適合履行其工作職責

UP列車長

UP列車上的列車長是一名33歲的男子,他最后一次接受鐵路體檢是在2010年5月14日.這一評估包括間歇病史,只是因為他在休假后返回工作;對于休假期間可能影響他安全工作能力的問題,他的回答是“不”，而不是關于他目前健康狀況的更標準的問題.例如“你目前是否服用任何藥物?”你有什么健康問題嗎?”在這次考試中,他身高5ft10in.體重202磅(BMI 28.7)列車長通過了聽力和視力測試

事故發(fā)生后醫(yī)院對UP列車長的評估沒有發(fā)現(xiàn)任何慢性疾病,列車長也否認服用過任何藥物.美國運輸部要求的事故后毒理學測試顯示,只有作為事故后醫(yī)療護理一部分的藥物管理.在NTSB進行的事故后采訪中列車長表示他身體狀況良好,能夠描述車禍前后幾分鐘內發(fā)生的事件.因此NTSB得出結論,UP的列車長沒有已知的會影響列車安全運行的健康問題

UP機車乘務員

事故發(fā)生時這位UP的機車乘務員58歲.2012年7月20日他參加了最后一次為期三年的例行體檢.在那次訪問中只測試了視力和聽力;沒有就醫(yī)療問題或藥物問題提出問題,也沒有進行其他體檢.三年一次的例行體檢的醫(yī)療記錄中沒有身高或體重的測量也沒有提到使用藥物或慢性疾病.事實上機車乘務員的UP醫(yī)療記錄中唯一一次記錄了完整的病史和體檢是在1974年,當時他19歲.在UP檔案中工程師的醫(yī)療信息中有記錄顯示UP能夠獲得該機車乘務員從1997年開始被診斷為糖尿病并接受胰島素治療的證據(jù),聯(lián)邦鐵路局或UP沒有要求對工程師的健康狀況進行進一步調查或持續(xù)評估

查看事故發(fā)生前兩年半的個人醫(yī)療記錄表明:這位機車乘務員的糖尿病控制得很好,沒有發(fā)現(xiàn)任何其他的醫(yī)療問題.在此期間他的BMI在34.4到36.4之間波動.然而從這些記錄中并沒有證據(jù)表明衛(wèi)生保健提供者曾向工程師詢問過關于睡眠障礙,疲勞,白天嗜睡或打鼾的任何問題.他的頸圍沒有被測量,盡管一個人的頸圍超過17英寸會增加阻塞性睡眠呼吸暫停的風險(Davies and Stradling, 1990)除一次外他在所有這些就診中都出現(xiàn)明顯的心動過速;從記錄上看不清楚醫(yī)生是否注意到了心動過速.心動過速的來源未被調查

事故發(fā)生后,這名機車乘務員表示他回憶起事故發(fā)生后列車長搖晃他讓他下車時,他“醒了”并抱怨說他記不起事故發(fā)生前幾分鐘到幾小時內發(fā)生的事情.經救護車和急診科評估機車乘務員血糖正常未經治療和干預,神經功能正常.他廣泛的放射學評估基本正常.然而這位工程師在醫(yī)院里持續(xù)出現(xiàn)心動過速.事后毒理學測試顯示只有藥物提供給機車乘務員在他的醫(yī)療護理

一名神經學家對事故前后持續(xù)性失憶的評估包括對大腦的磁共振成像和腦電圖.這兩個都是正常的.值得注意的是,這位機車乘務員討論了事故發(fā)生前的神經系統(tǒng)癥狀.包括“取名字和找詞有困難(他)會在句子中忘記自己在說什么”

神經科醫(yī)生沒有與工程師討論與白天嗜睡,疲勞,打鼾或睡眠障礙相關的問題也沒有確定失憶癥的病因

機車司機室錄音機,錄像機

自上世紀90年代以來,NTSB就建議聯(lián)邦鐵管局在機車車廂內安裝錄音設備以便事故調查人員能更好地了解事故發(fā)生前機組人員的行為.1996年2月16日一列馬里蘭鐵路通勤列車與Amtrak列車在馬里蘭州銀泉附近相撞(NTSB 1997)NTSB無法確定導致事故發(fā)生的機組人員活動是否促成了事故的發(fā)生

因此NTSB向聯(lián)邦鐵路局提出了以下建議:

修訂《聯(lián)邦法規(guī)法典》第49部分229要求僅用于事故調查的列車乘務人員語音通信錄音并對此類錄音的公開發(fā)布進行適當限制(此安全建議的現(xiàn)狀將在下文討論)

NTSB對1999年俄亥俄州布萊恩(Bryan)鐵路事故的調查中(2001年NTSB)該委員會重申了這一安全建議聯(lián)邦鐵路局在對這一重申的回應中表示已經不情愿地得出結論,這一建議不應該在目前實施...[聯(lián)邦鐵管局]認為隨著時間的推移,以及發(fā)現(xiàn)記錄媒體的其他用途可能與其他公共和私人用途產生協(xié)同效應

基于這一回應和進一步的會議NTSB于2004年8月6日將安全建議R-97-9歸類為“封閉不可接受的行為”

自從聯(lián)邦鐵路局拒絕采納車內記錄儀的建議以來NTSB已經調查了更多的事故,在這些事故中,記錄儀和車內記錄儀可以提供信息幫助確定可能的原因并提出安全建議.例如NTSB調查了2005年7月10日在密西西比州安定市發(fā)生的兩列加拿大國家鐵路貨運列車相撞事件(NTSB 2007)，并向聯(lián)邦鐵路局提出了以下安全建議:

要求在所有控制機車的司機室室和機車安裝防碰撞和防火的機車司機室錄音設備或錄音和錄像的組合設備(僅用于事故調查并適當限制這種錄音設備的公開發(fā)布)該記錄器應具有至少2h的連續(xù)錄音能力，麥克風能夠捕捉機組成員的聲音和駕駛室內產生的聲音并有一個渠道記錄機組成員之間的所有無線電對話(此安全建議的現(xiàn)狀將在下文討論)

2011年4月17日,兩列BNSF列車在衣阿華州紅橡樹附近發(fā)生追尾事故(NTSB 2012)再次證明了車內錄音設備的必要性,以更好地了解奪走機組人員生命并威脅公共安全的鐵路事故.在紅橡樹事故調查期間NTSB)確定發(fā)生碰撞的列車的機組人員在相撞前睡著了.NTSB的結論是“如果在發(fā)生碰撞的列車的機車司機室里安裝一個向內的視頻和音頻記錄器,就可以獲得列車機組人員在碰撞前行為的額外有價值的信息

此外NTSB還表示“雖然錄像機有助于事故調查,但它在預防事故方面的價值不能被夸大”并補充說,安裝向內攝像頭可以幫助鐵路監(jiān)測遵守規(guī)則的情況并識別疲勞的機車乘務員從而防止事故的發(fā)生

在2011年5月24日的報告中,兩列CSX列車在北卡羅萊納州礦泉鎮(zhèn)相撞.(NTSB 2013a)NTSB稱無法確定為什么機車乘務員沒有遵守路邊信號,由于機車乘務員在本次事故中死亡,而且司機室既沒有配備內向攝像頭也沒有配備錄音機.在調查得不到重要信息的情況下NTSB無法提出有效的安全建議

自安全建議R-10-1和2發(fā)布以來,許多NTSB調查表明司機室內的音頻和視頻記錄器可以為事故調查提供有關乘員表現(xiàn)和駕駛室環(huán)境的關鍵信息,盡管聯(lián)邦鐵路局沒有按照這些建議采取行動,但鐵路行業(yè)已經認識到內攝像頭的價值.幾家公司已經開始實施.查茲沃斯事故后(NTSB 2010)，Metrolink是第一個安裝內攝像頭的鐵路公司.2013年4月堪薩斯城南方鐵路公司(Kansas City Southern Railway Company)宣布計劃在其在墨西哥運營的鐵路機車上安裝面向內部的攝像頭并最終在美國推廣.2013年8月俄克拉何馬州古德維爾(NTSB 2013c)發(fā)生了正面沖突,這是由于“機車乘務員慢性疾病和視力惡化而無法看到和解讀路邊信號”

UP表示將在5000多輛機車上安裝攝像頭,按照2013年在2輛機車上安裝攝像頭的實施計劃.2014年和2015年在約4300輛機車上安裝攝像頭,2016年在600輛機車上安裝攝像頭

列車正向控制

在NTSB近50年的鐵路事故調查中包括數(shù)百起列車相撞和超速脫軌事故,事故都是由機械缺陷,維護問題和軌道故障引起的.然而最大的安全挑戰(zhàn)是人為失誤,這是一個技術非常有用的領域.自2005年以來NTSB已經完成了17起鐵路事故的調查,這些事故本可以通過列車正向控制(PTC)來預防或緩解.這17起事故造成55人死亡,943人受傷;損失總額達數(shù)億美元.在每一起事故中NTSB的結論是:PTC本可以提供關鍵的冗余從而避免事故的發(fā)生.如果在霞飛事故發(fā)生的地方安裝了這樣的系統(tǒng),列車即使未能減速也能在Rockview聯(lián)鎖前將列車停下來時進行干預

雖然不能完全消除人為錯誤但PTC技術能夠補充列車的人為操作.PTC系統(tǒng)通過讓沒有按照信號系統(tǒng)和操作規(guī)則運行的列車減速或停止來提供安全冗余,就像上面提到的17起事故一樣.多年來美國東北部和密歇根州的Amtrak列車上已經安裝了PTC,但為了使PTC發(fā)揮最大的安全潛力，它必須在美國各地廣泛實施.由于NTSB一再發(fā)現(xiàn),基于技術的避碰系統(tǒng)可以提供必要的安全冗余以防止鐵路事故.PTC在1990年的名單剛開始時就被列入了NTSB的通緝名單.2008年9月12日,加州查特沃斯發(fā)生了一起旅客列車和貨物列車正面沖突的悲劇,造成25人死亡100多人受傷,之后國會頒布了RSIA.該法案第104條要求每一條I類鐵路和每一個定期城際或通勤鐵路客運運輸?shù)倪\營商,在運營通勤鐵路客運運輸?shù)拿恳粭l主線上或在運輸吸入有毒或吸入有毒危險物質的每一條主線上實施PTC系統(tǒng)

該法案要求在2015年12月31日前實施.在這一立法行動的鼓勵下2008年10月NTSB要求安裝PTC的安全建議被列為關閉并從頭號名單上刪除.然而由于2011年5月在北卡羅來納州礦泉市發(fā)生的兩列CSX貨運列車追尾事故(NTSB 2013a)和俄克拉荷馬州古德維爾市發(fā)生的兩列UP列車追尾事故(NTSB 2013c)NTSB將PTC列入了2013年的通緝名單

NTSB長期以來一直主張實施PTC系統(tǒng)以防止列車與列車相撞.NTSB在過去40年的鐵路事故調查已經明確表明避免列車相撞最有效的方法是通過使用

當列車乘務人員不遵守信號指示的要求時,PTC系統(tǒng)將自動承擔對列車的某種控制

沒有PTC速度執(zhí)法或停止信號執(zhí)法安裝在該地區(qū)的事故發(fā)生

結論

調查結果

以下不是事故的原因:

1.兩列車上的機組人員的資格;列車的機械狀況;調度活動;信號系統(tǒng),機車乘務員酒駕,毒駕,使用便攜式電子設備

2. 在事故發(fā)生前UP鐵路公司的機車乘務員沒有遵守4次路邊信號

3.由于他們不同的工作安排,2名UP機車乘務員在事故發(fā)生前幾天都經歷了正常晝夜節(jié)律的中斷,而在事故發(fā)生時他們都經歷了由晝夜節(jié)律中斷和在晝夜節(jié)律低的窗戶期間操作列車的要求引起的疲勞

4. UP鐵路公司的兩名工作人員在遇到“提前進近”信號并越過信號時都沒有控制列車,可能是因為疲勞導致的性能下降

5. 據(jù)了解UP鐵路公司的列車長并沒有任何會影響列車安全運行的健康問題

6. UP鐵路公司列車上的工程師在事故發(fā)生時可能患有未確診的阻塞性睡眠呼吸暫停,這可能導致疲勞引發(fā)這起事故

7. 在例行的職業(yè)健康評估中,UP鐵路公司的機車乘務員至少有十幾次機會接受阻塞性睡眠呼吸暫停的篩查,但沒有進行篩查

8. 如果聯(lián)邦鐵路管理局按照安全建議的要求開發(fā)并使用一種標準的體檢表格,其中包括有關睡眠問題的問題以確定機車工程師的健康狀況,那么UP鐵路公司的機車乘務員很可能在事故發(fā)生前就已經對睡眠呼吸暫停進行了適當?shù)暮Y查和評估

9. 如果安全建議中描述的醫(yī)療篩查已經到位或2008年《鐵路安全改進法案》要求的疲勞管理部分已經到位，聯(lián)合太平洋鐵路工程師很可能會被確定為睡眠障礙的高風險人群,這可能會導致適當?shù)尼t(yī)療干預

10. UP的機車乘務員是否接受過乘務員資源管理的培訓并實踐過這些原則,他們可能表現(xiàn)出了增強在列車運行過程中,協(xié)調,溝通和紀律.事故是可以避免的

11. UP鐵路公司在實施機組資源管理方面的延誤一直并很可能是繼續(xù)造成事故的一個因素

12. 如果一個積極的列車控制系統(tǒng)安裝和使用在UP切斯特線路所,這次事故是可以避免的

13. M公路大橋的橋墩在1986-1988年設計和建造時達到了設計標準

14. 目前的橋墩保護標準充分降低了跨越鐵軌的災難性橋墩失效的風險

可能的原因

NTSB認為事故的可能原因是聯(lián)合太平洋鐵路列車機組人員未能遵守通往洛克維尤聯(lián)鎖的路邊信號因為他們可能由于疲勞導致性能下降而脫離了任務.導致事故發(fā)生的原因是:(1)列車控制系統(tǒng)缺乏(2)對處于安全敏感位置的員工的睡眠呼吸暫停和其他睡眠障礙的醫(yī)療篩查要求(3)聯(lián)邦鐵路管理局采取行動,全面實施《2008年鐵路安全改進法案》要求的疲勞管理部分.導致機車乘務員疲勞的原因可能是未確診的阻塞性睡眠呼吸暫停.造成事故的另一個原因是機車乘務員資源管理不足

整改措施

新建議

根據(jù)調查結果,NTSB提出了以下新的建議:

UP鐵路公司:

制定并實施一項加速計劃對所有安全敏感崗位的員工進行資源管理培訓

本報告中重申的先前發(fā)布的建議根據(jù)本次事故調查,NTSB重申以下先前發(fā)布的安全建議:

致聯(lián)邦鐵路管理局:

要求在所有機車司機室和司機室控制車內安裝防碰撞和防火的內,外向音頻和圖像記錄器,能夠提供記錄以核實乘務員的行動

符合對安全及列車運行條件至關重要的規(guī)則和程序.該設備應具有至少12h的連續(xù)錄音能力,錄音應易于查閱,對公開發(fā)布有適當?shù)南拗?用于事故調查或用于管理層進行效率測試和系統(tǒng)范圍的性能監(jiān)控項目

安全建議被歸類為“開放式不可接受反應”

要求鐵路公司定期檢查和使用司機室內的音頻和圖像記錄(對公開發(fā)布有適當?shù)南拗?并結合其他性能數(shù)據(jù),以核實乘務員的行為符合對安全至關重要的規(guī)則和程序

安全建議屬于“開放式不可接受反應”

要求鐵路公司對鐵路員工進行初期和經常性的人員資源管理培訓

安全建議被列為“開放式可接受反應”

為從事安全敏感崗位的員工制定醫(yī)療認證規(guī)定,至少包括:(1)完整的病史,包括特定的睡眠障礙篩查,當前藥物的審查和徹底的身體檢查;(2)標準化整個行業(yè)的檢測方案;(3)對初始檢測不合格的員工的認證決定進行集中監(jiān)督;并考慮要求醫(yī)療檢查由經過專門培訓和認證的人員進行,以評估與鐵路職業(yè)安全有關的藥物使用和健康問題

安全建議歸類為“開放式不可接受反應”

致所有一級鐵路:

安裝在所有機車司機室和司機室車廂操作艙內和外防碰撞和防火的音頻和圖像記錄器

該設備應具有至少12h的連續(xù)記錄能力

4.3本報告重申并重新分類以前發(fā)出的建議

根據(jù)此次事故調查結果,NTSB重申并將以下安全建議從“開放式可接受響應”重新分類為“開放式不可接受響應”:

致聯(lián)邦鐵路管理局:

要求鐵路公司對處于安全敏感位置的員工進行體檢

參與調查人員

通過日期:2014年11月17日