有一套自制的講解幻燈的邏輯是精準(zhǔn)腫瘤治療時(shí)代下多靶點(diǎn)抗體聯(lián)用困境。相較于放療和化療廣譜抗癌時(shí)代，在靶向和免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療時(shí)代，最大的突破之一，個(gè)人認(rèn)為是由器官的原發(fā)病灶進(jìn)行的腫瘤確診分型進(jìn)行治療推薦，向基于分子分型的腫瘤患者人群進(jìn)行不同治療方案的推進(jìn)進(jìn)行演變。HER2靶點(diǎn)、MSI-H/dMMR都實(shí)現(xiàn)了泛癌種用藥適應(yīng)癥的批準(zhǔn)。

來(lái)源：自制幻燈（1. Cancer?Discov. 2017 May;7(5):462-477.? ?2. Cancers 2019, 11, 1223.）

對(duì)于非小細(xì)胞肺癌這種基因分型患者進(jìn)行不同靶向藥物治療，已經(jīng)十分成熟，已經(jīng)進(jìn)展到三代EGFRTKI藥物。但對(duì)于異質(zhì)性非常強(qiáng)的肝癌領(lǐng)域，靶點(diǎn)選擇非常有限，僅有幾款VEGF靶向藥物獲批，且隨著免疫治療藥物適應(yīng)癥的不斷批準(zhǔn)，肝癌領(lǐng)域，相似作用機(jī)制的藥物組合方案，有的成功，有的失敗。如果說(shuō)LEAP002的失敗源自于對(duì)照組、統(tǒng)計(jì)假設(shè)、入組人群基線水平等差異導(dǎo)致的客觀因素，非研究藥物療效不利。那你怎么解釋COSMIC-312研究的失利？

遂也有了腫瘤免疫治療中越來(lái)越重要的小分子一文，期冀通過(guò)文獻(xiàn)的整理去找到具備協(xié)同抗腫瘤增效的聯(lián)合方案。而對(duì)于企業(yè)研發(fā)來(lái)說(shuō)，想要實(shí)現(xiàn)更好的臨床獲益，鑒于該癌種已經(jīng)獲得療效的靶點(diǎn)的組合方案，相當(dāng)于抗生素治療的序貫療法，一開(kāi)始全上，控制住病情，鑒于安全性和療效的綜合考量，實(shí)現(xiàn)降階梯治療。遂有了下面幻燈內(nèi)容的呈現(xiàn)，信達(dá)生物和復(fù)宏漢霖已經(jīng)開(kāi)了三個(gè)靶點(diǎn)抗體聯(lián)用的肝癌研究，但這又存在一個(gè)問(wèn)題，那就是安全性和患者依從性問(wèn)題，以及推進(jìn)到III期階段必然面對(duì)的析因多臂研究。對(duì)照組如果再要求是T+A，這個(gè)試驗(yàn)成本和時(shí)間，以及統(tǒng)計(jì)學(xué)假設(shè)將令人望而卻步，遂有了雙抗、多抗介入的時(shí)機(jī)。（具體看腫瘤疾病特征認(rèn)知與雙抗研發(fā)賽道的三次跨越，精準(zhǔn)與廣譜的矛與盾）

本文的思路正是源自于上述的邏輯，但落腳點(diǎn)不是雙抗，而是在部分難治性癌種，如胰腺癌、肝癌，MSS型結(jié)直腸癌，必然應(yīng)該是多種治療手段聯(lián)合嘗試，并找準(zhǔn)退出或加入的時(shí)機(jī)的探索階段。

胰腺癌領(lǐng)域，是最近關(guān)注的領(lǐng)域，也是尚未有免疫藥物適應(yīng)癥批準(zhǔn)的癌種。藥物的研發(fā)一定要聚焦基礎(chǔ)作用機(jī)制，首先得是靶點(diǎn)的選擇存在合理。（詳見(jiàn)：難治性癌種Biomarker探索丨確定胰腺癌和膽道腫瘤的生物標(biāo)志物）

當(dāng)時(shí)自己制作的胰腺癌相關(guān)幻燈，有提到CD47靶點(diǎn)，正好也整理過(guò)CD47抗體研發(fā)一波三折的文章，且對(duì)于“不可成藥”靶點(diǎn)KRAS也整理過(guò)文章，鑒于92%的胰腺癌患者具有KRAS突變，存在CD47靶點(diǎn)的過(guò)度表達(dá)，且又看到最近一篇有關(guān)“KRAS突變激活CD47實(shí)現(xiàn)腫瘤免疫逃逸”的文章，算是為既往自己的假設(shè)做了很好的注腳。按照上述我們進(jìn)行的邏輯推演，那在KRAS突變型腫瘤患者中，使用KRAS抑制劑和CD47抗體，會(huì)否是一種具有協(xié)同抗腫瘤機(jī)制的組合方案呢？而且介導(dǎo)的途徑也是自己之前整理過(guò)的PI3K-AKT同路，也是免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)機(jī)制的核心。那ICIs聯(lián)合CD47抗體的組合方案，或者是設(shè)計(jì)成雙抗，再聯(lián)合KRAS抑制劑，會(huì)否有效呢？等待以后的研發(fā)探索吧，我們先解決機(jī)制可行性問(wèn)題。

這么多的巧合，其實(shí)就不是巧合，說(shuō)明既往你敲下的每一個(gè)字都在內(nèi)化為你的知識(shí)點(diǎn)，構(gòu)建成你自己的知識(shí)系統(tǒng)，在不同階段看同樣的文獻(xiàn)會(huì)有不同的感覺(jué)，也是筆耕不輟最大的原因，好了，不引申了，直接切入正題吧。

——致癌KRAS信號(hào)通過(guò)激活CD47驅(qū)動(dòng)肺腺癌逃避先天免疫監(jiān)視——

對(duì)于具體的研究過(guò)程不再詳述，主要探尋機(jī)制。在探究KRAS突變上調(diào)CD47表達(dá)的分子機(jī)制的過(guò)程中，研究團(tuán)隊(duì)首先發(fā)現(xiàn)CD47存在由miR-34a介導(dǎo)的轉(zhuǎn)錄后調(diào)控現(xiàn)象，接下來(lái)驗(yàn)證了KRAS突變對(duì)miR-34a的負(fù)調(diào)控作用，隨后通過(guò)一系列的分子生物學(xué)和藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)，該課題組證明突變的KRAS通過(guò)激活PI3K-STAT3信號(hào)從而抑制miR-34a的表達(dá)，進(jìn)而緩解miR-34a對(duì)CD47的轉(zhuǎn)錄后抑制作用，最終導(dǎo)致CD47在肺腺癌細(xì)胞中出現(xiàn)異常的高表達(dá)。

KRAS modulates CD47 expression through the PI3K-STAT3-miR-34a signaling axis

（A） MEK和PI3K抑制對(duì)MEF和H358細(xì)胞中CD47、p-STAT3和總STAT3表達(dá)的影響。（B-F）MEF中KRAS、p-STAT3和總STAT3表達(dá)水平的蛋白質(zhì)印跡分析（B）；H358細(xì)胞過(guò)度表達(dá)KRASWT或KRASG12C（C）；SK-LU-1細(xì)胞過(guò)度表達(dá)KRASWT或KRASG12D（D）；用三種KRAS siRNA轉(zhuǎn)染的H358細(xì)胞（E）；或用三種KRAS siRNA轉(zhuǎn)染的SK-LU-1細(xì)胞（F）。（G） KRAS突變調(diào)節(jié)CD47表達(dá)和巨噬細(xì)胞吞噬功能的信號(hào)通路示意圖。

解決了機(jī)制問(wèn)題，就得再解決靶點(diǎn)成藥性問(wèn)題。

———CD47賽道快訊——

2022年8月16日，天境生物修訂了先前與艾伯維達(dá)成的有關(guān)Lemzoparlimab達(dá)成的19.4億美元的授權(quán)協(xié)議，據(jù)修訂后協(xié)議，雙方將在其他候選CD47抗體繼續(xù)合作，基于此，天境生物將獲得12.95億美元的開(kāi)發(fā)、監(jiān)管、商業(yè)里程碑付款以及特許使用權(quán)費(fèi)。同時(shí)，艾伯維表示將終止“Lemzoparlimab(CD47單克隆抗體)+阿扎胞苷+venetoclax”在骨髓增生異常綜合征和急性髓細(xì)胞性白血病的Ⅰ期臨床試驗(yàn)。天境表示，這個(gè)決定不是基于任何特定/意外的安全問(wèn)題。而天境將繼續(xù)致力于lemzoparlimab的開(kāi)發(fā)，最近計(jì)劃在國(guó)內(nèi)啟動(dòng)一項(xiàng)治療骨髓增生異常綜合征的Ⅲ期臨床試驗(yàn)。

針對(duì)CD47抗體研發(fā)，失利的消息早已有之。

• 2022年1月25日，吉利德宣布部分暫停CD47抗體+阿扎胞苷聯(lián)合治療的所有臨床研究，CD47抗體其他臨床研究則不受影響。

  
  

停止聯(lián)用的原因是由于研究者發(fā)現(xiàn)在Magrolimab+阿扎胞苷聯(lián)合治療臨床研究的不同試驗(yàn)組中，研究者報(bào)告的可疑的意外嚴(yán)重副作用（suspected unexpected serious adverse reactions (SUSARs)?）出現(xiàn)明顯的不平衡，F(xiàn)DA要求該聯(lián)合治療的臨床研究部分暫停。部分暫停期間，Magrolimab+阿扎胞苷聯(lián)合治療的所有臨床停止篩選與入組，已經(jīng)入組的患者可以繼續(xù)接受治療，并嚴(yán)密監(jiān)控。

——KRAS藥物的進(jìn)階之路——

KRAS p.G12C藥物——Sotorasib

• 2021年5月28日，美國(guó)FDA加速批準(zhǔn)安進(jìn)公司研發(fā)的索托拉西布（Sotorasib，商品名：Lumakras，藥品編碼：AMG-510）上市，用于治療攜帶KRAS G12C突變的非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者，這些患者至少接受過(guò)一種全身性治療。

• 2021年1月12日，百濟(jì)神州與安進(jìn)合作的靶向KRAS p.G12C藥物AMG510（Sotorasib）被NMPA納入“擬突破性治療藥物品種”。

• 2020年12月，F(xiàn)DA已授予AMG 510突破性藥物資格（BTD）和實(shí)時(shí)腫瘤學(xué)審查資格（RTOR）。用于治療既往接受過(guò)至少一種系統(tǒng)性治療的攜帶KRAS p.G12C突變的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者。

由此，Sotorasib是經(jīng)過(guò)近40年研究后批準(zhǔn)的第一個(gè)KRAS靶向療法，也是唯一一個(gè)批準(zhǔn)用于治療KRAS G12C突變的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌患者的靶向藥物。

但Sotorasib近期的表現(xiàn)有些差強(qiáng)人意。

• 2022年ESMO，sotorasib在非小細(xì)胞肺癌中的首次隨機(jī)、對(duì)照III期臨床試驗(yàn)CodeBreaK 200的詳細(xì)驗(yàn)證數(shù)據(jù)披露。結(jié)果顯示，sotorasib對(duì)比多西他賽顯著改善了mPFS：5.6個(gè)月vs. 4.5個(gè)月（HR，0.66 [95% CI：0.51，0.86]；P=0.002）。Sotorasib的ORR也顯著高于多西他賽:28%vs.13%（P<0.001）。然而，遺憾的是，關(guān)鍵次要終點(diǎn)總生存期卻沒(méi)有實(shí)現(xiàn)顯著差異：10.6個(gè)月和 11.3 個(gè)月（HR，1.01 [95% CI：0.77, 1.33]；P=0.53）。

這樣的結(jié)果，一度讓我有些遲疑，作為加速附條件批準(zhǔn)上市的Sotorasib，為何III期確證性研究的主要終點(diǎn)采用的是PFS而不是OS？PFS獲益，而OS不獲益，是否意味著這個(gè)適應(yīng)癥要收回？查閱資料發(fā)現(xiàn)，FDA指導(dǎo)要求多西他賽組的患者能夠在疾病進(jìn)展后交叉接受Sotorasib。這種轉(zhuǎn)變保持了PFS主要終點(diǎn)的統(tǒng)計(jì)功效。足見(jiàn)對(duì)于無(wú)藥物可及的未滿(mǎn)足的臨床需求，F(xiàn)DA還是基于患者獲益最大化的原則，進(jìn)行藥物的盡可能可及，展示出人性的光輝。也凸顯出企業(yè)提前與藥監(jiān)部門(mén)溝通的必要性。

——CD47介紹——

明星靶點(diǎn)CD47，研發(fā)過(guò)程一波三折，也是飽受爭(zhēng)議的一個(gè)靶點(diǎn)，因?yàn)閺睦碚摰綄?shí)踐是有很大的差距的，在新基藥業(yè)暫停了相關(guān)試驗(yàn)后，更是讓CD47蒙上了陰影。而隨著龍頭公司Forty Seven被Gilead以49億美金的價(jià)格收購(gòu)，受到的關(guān)注逐漸增多。相繼有吉利德、艾伯維、勃林格殷格翰等大型藥企布局該靶點(diǎn)，賽道逐漸又熱絡(luò)起來(lái)。

收購(gòu)方
研發(fā)方
價(jià)格
勃林格殷格翰
Surface Oncology3700萬(wàn)美元
吉列德
Forty Seven49億美元
艾伯維
天境生物
19.4億美元
輝瑞
Trillium Therapeutics2500萬(wàn)美元

在?醫(yī)藥界的蘋(píng)果，抗病毒藥物研發(fā)一哥吉列德公司的奇跡之路?一文中，對(duì)于吉列德公司有過(guò)介紹，大手筆收購(gòu)目前臨床開(kāi)發(fā)速度最快的CD47龍頭Forty Seven，相信是非?？春眠@賽道。但在搜集和整理資料的過(guò)程，越發(fā)覺(jué)得，CD47為何如此受爭(zhēng)議。

CD47信息

英文名稱(chēng)：Cluster of Differentiation 47上市藥物數(shù)量：0中文名稱(chēng)：分化群47臨床藥物數(shù)量：20靶點(diǎn)別稱(chēng)：Protein MER6，Integrin-associated protein，Antigenic surface determinant protein OA3，Leukocyte surface antigen CD47，CD47，MER6，CD_antigen: CD47最高研發(fā)階段：臨床三期

CD47信號(hào)路徑

資料來(lái)源：Forty Seven公開(kāi)資料

腫瘤細(xì)胞上高表達(dá)的CD47，能夠向巨噬細(xì)胞傳遞“別吃我”信號(hào)（與巨噬細(xì)胞表面的SIRPα結(jié)合），并戰(zhàn)勝腫瘤細(xì)胞上表達(dá)的“吃我”信號(hào)（如鈣網(wǎng)織蛋白等），從而屏蔽巨噬細(xì)胞的吞噬功能。那么，如果利用單抗等來(lái)阻斷CD47/SIRPα信號(hào)通路，就可以恢復(fù)巨噬細(xì)胞對(duì)腫瘤細(xì)胞的吞噬，這當(dāng)然是一種理想的狀態(tài)。但一旦可行，就可以具備廣譜的抗癌能力。所以這賽道，具備超強(qiáng)的吸引力。

CD47在腫瘤發(fā)展和維持紅細(xì)胞平衡中扮演的作用

但是CD47靶點(diǎn)成藥最不可回避的問(wèn)題就是安全性問(wèn)題，CD47也參與維持體內(nèi)紅細(xì)胞的平衡：CD47在體內(nèi)的紅細(xì)胞表面也會(huì)表達(dá)，在衰老紅細(xì)胞表面，CD47表達(dá)量下調(diào)或發(fā)生構(gòu)象改變，“別吃我”信號(hào)降低，同時(shí)磷脂酰絲氨酸等“吃我”信號(hào)的表達(dá)提升，促進(jìn)巨噬細(xì)胞對(duì)衰老紅細(xì)胞的吞噬。CD47治療藥物殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，會(huì)不可避免的誤傷紅細(xì)胞。

——成藥理論缺陷——

在終止的幾項(xiàng)試驗(yàn)結(jié)果，也驗(yàn)證了這一點(diǎn)。貧血、血小板減少癥等已經(jīng)成為部分在研CD47待選物的攔路虎。因此，CD47藥物開(kāi)發(fā)的核心，就是如何在保護(hù)紅細(xì)胞的同時(shí)，最大程度地殺傷腫瘤細(xì)胞， 也是我為何對(duì)于當(dāng)下所謂的三抗和四抗等產(chǎn)品的持疑。人體免疫系統(tǒng)是非常精密的系統(tǒng)，觸發(fā)的靶點(diǎn)越少，引起的副反應(yīng)才會(huì)更低，才更具有成藥的可能。

?CD47靶向藥物的4種抗腫瘤機(jī)制

作用機(jī)理主要包括上圖4個(gè)方面。其中，最為核心的兩種作用機(jī)制是：阻斷CD47/SIRPα“別吃我“信號(hào)誘發(fā)的巨噬細(xì)胞吞噬作用、或是由單克隆抗體Fc端引起的傳統(tǒng)效應(yīng)功能，如ADCC（抗體依賴(lài)的細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性作用）和CDC作用（補(bǔ)體依賴(lài)的細(xì)胞毒性作用）。

兩種機(jī)制也是一把雙刃劍，這兩種效應(yīng)中，如果Fc端引起ADCC和CDC作用過(guò)強(qiáng)，那么必然會(huì)大量殺傷紅細(xì)胞，造成嚴(yán)重的毒性問(wèn)題。但相反，若完全摒棄Fc端介導(dǎo)的效應(yīng)，只依賴(lài)CD47/SIRPα信號(hào)通路本身發(fā)揮的生物學(xué)功能，則并不足以激活顯著的抗腫瘤應(yīng)答。這種進(jìn)退維谷的處境，讓CD47藥物的開(kāi)發(fā)從一開(kāi)始便陷入僵局。

以Celgene、Forty Seven、Arch Oncology、Surface Oncology為代表的主流做法是，開(kāi)發(fā)Fc端為IgG4型的CD47抗體，而不是能夠引發(fā)強(qiáng)烈ADCC和CDC效應(yīng)的IgG1型抗體。這樣的策略將降低對(duì)紅細(xì)胞、血小板的影響，但已有大量數(shù)據(jù)證明用IgG4替代IgG1將大幅削弱CD47單抗對(duì)于腫瘤細(xì)胞的殺傷能力。

安全性是提高了，但藥效降低，也是可以預(yù)見(jiàn)的事實(shí)。所以，在臨床試驗(yàn)方案策略制定時(shí)，CD47單抗與其他藥物的聯(lián)用，就成為主流方案。特別是聯(lián)用本身需要巨噬細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞吞噬作用、依賴(lài)ADCC效應(yīng)發(fā)揮抗腫瘤效果的靶向藥?；蚴悄軌蛘{(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)的PD-1/PD-L1抑制劑。我們自然會(huì)想到，基于CD47的雙特異性抗體也自然是另一個(gè)可能的研發(fā)方向。

第二種解決方案是降低CD47藥物對(duì)紅細(xì)胞的結(jié)合能力，從而避免對(duì)紅細(xì)胞的殺傷，Trillium采用的就是這種策略。Trillium的產(chǎn)品TTI-621是SIRP 蛋白與抗體Fc端組成的融合蛋白，對(duì)紅細(xì)胞只有微弱的結(jié)合能力（可能與紅細(xì)胞膜上CD47的構(gòu)象改變有關(guān)），因此可以使用殺傷作用更強(qiáng)的IgG1型Fc端。但TTI-621仍然能夠與人血小板和白細(xì)胞結(jié)合，因此仍有可能導(dǎo)致血小板減少癥或白細(xì)胞減少癥。

另外，提高安全性的方式就是通過(guò)“小劑量誘導(dǎo)+有效劑量維持”的給藥方案，對(duì)于貧血副作用降低起到了一定的效果。

國(guó)內(nèi)布局CD47的企業(yè)不少，天境生物、信達(dá)生物、宜明昂科、康方生物都有參與。以康方生物的CD47的人源化單抗（AK117，IgG4?亞型）為例，看下具體國(guó)內(nèi)Biotech企業(yè)在該靶點(diǎn)的工程化改造技術(shù)和相應(yīng)的安全性數(shù)據(jù)。

在第35屆腫瘤免疫治療學(xué)會(huì)年會(huì)（SITC 2020）上，康方生物（9926.HK）以壁報(bào)的形式展示公司自主研發(fā)的下一代靶向CD47的人源化單抗（AK117）的首次人體臨床研究進(jìn)展，標(biāo)題為《一項(xiàng)評(píng)估下一代抗CD47單抗（AK117）用于治療復(fù)發(fā)/難治性的晚期或轉(zhuǎn)移性實(shí)體瘤或淋巴瘤患者的安全性、藥代動(dòng)力學(xué)和抗腫瘤活性的I期臨床研究》。

AK117正在澳洲開(kāi)展晚期實(shí)體瘤和淋巴瘤患者的劑量遞增臨床試驗(yàn)，目前20mg/kg QW隊(duì)列的受試者給藥正在籌備中。AK117的研究顯示：

• AK117在已完成的0.3mg/kg，1mg/kg和3mg/kg以及正在進(jìn)行的10mg/kg QW隊(duì)列的受試者中，均未發(fā)生藥物相關(guān)的貧血癥狀，無(wú)與治療相關(guān)的3級(jí)或以上不良事件，因此無(wú)需使用預(yù)激劑量（priming dose）；

• 各隊(duì)列受試者對(duì)藥物耐受性良好，無(wú)劑量限制性毒性(DLT)事件發(fā)生；

• 受試者外周血T細(xì)胞的CD47的受體占有率在3mg/kg QW隊(duì)列達(dá)到并維持100%的水平；

在臨床前研究中，AK117在保有良好的抗原結(jié)合活性、促吞噬活性及抗腫瘤的藥理學(xué)活性的同時(shí)，展示出了區(qū)別于其它抗CD47抗體藥物的差異化特征：

• AK117不引起紅細(xì)胞聚集；

• AK117介導(dǎo)巨噬細(xì)胞對(duì)紅細(xì)胞吞噬的活性顯著弱于對(duì)腫瘤細(xì)胞的吞噬；

• 相較于其他CD47抗體所表現(xiàn)出的明顯貧血癥狀，AK117在食蟹猴中僅出現(xiàn)輕微的紅細(xì)胞變化，并且未觀察到對(duì)血小板的毒性作用。

2021年7月，AK117完成澳洲I期劑量爬坡試驗(yàn)，AK117在各個(gè)劑量爬坡隊(duì)列受試者（0.3mg/kg - 45mg/kg QW）中均未發(fā)生DLT（劑量限制性毒性）和未出現(xiàn)有臨床意義的貧血，各隊(duì)列受試者對(duì)藥物耐受性良好，無(wú)需使用低劑量預(yù)激給藥。獲得國(guó)家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）批準(zhǔn)，開(kāi)展聯(lián)合阿扎胞苷治療急性髓系白血?。ˋML）的Ib/II期臨床研究。

理論到實(shí)踐，真的有很長(zhǎng)的路要走，中間的摸索過(guò)程，崎嶇宛轉(zhuǎn)。CD47這個(gè)準(zhǔn)成藥靶點(diǎn)，需要更多精巧的設(shè)計(jì)摸索，特別期待康方生物、天境生物等二代CD47單抗，有成藥的可能。

參考文獻(xiàn)

Huanhuan Hu， et al.?Oncogenic KRAS signaling drives evasion of innate immune surveillance in lung adenocarcinoma by activating CD47. JCI， 2022. doi:10.1172/JCI153470