張仲麟：事故調(diào)查報(bào)告是對(duì)民航局最大的考驗(yàn)
【文/觀察者網(wǎng)專欄作者 張仲麟】
“3·21”東航飛行事故已經(jīng)過(guò)去6天了，123名旅客與9名機(jī)組成員永遠(yuǎn)離開(kāi)了這個(gè)世界。盡管這個(gè)結(jié)果在所有人的意料之中，只不過(guò)大家一直抱著最后一絲希望期盼著會(huì)有奇跡發(fā)生，而3月26日指揮部的官宣則證實(shí)了這個(gè)最無(wú)法讓人接受的結(jié)果。
目前這起空難的救援環(huán)節(jié)已經(jīng)結(jié)束了，空難現(xiàn)場(chǎng)工作重心也轉(zhuǎn)移到了收集遇難者遺體、遺物以及飛機(jī)殘骸。3月27日空難現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)了第二個(gè)黑匣子FDR（飛行數(shù)據(jù)記錄儀），而且存儲(chǔ)單元外殼基本完整，使這件最讓人牽掛的事有了一個(gè)較好的結(jié)果。
黑匣子的發(fā)現(xiàn)并不代表著現(xiàn)場(chǎng)搜索的停止，所有飛機(jī)殘骸都對(duì)飛機(jī)的事故原因分析有著重要的作用，因此現(xiàn)場(chǎng)的殘骸收集還將持續(xù)一段時(shí)間。而伴隨著兩個(gè)黑匣子都被發(fā)現(xiàn)，這起空難也逐步進(jìn)入了最讓人關(guān)注的階段：空難的調(diào)查。
“3·21”東航飛行事故作為自2010年8月伊春空難以來(lái)第一起重大空難事故，其關(guān)注度無(wú)需多言，更是由于事故中種種較為罕見(jiàn)及反常的跡象（從8900米巡航高度3分鐘內(nèi)俯沖墜毀），無(wú)疑讓公眾對(duì)空難發(fā)生的原因更為關(guān)注。
我非常理解公眾對(duì)于事故原因的關(guān)注，一份明確、客觀而又公正的空難事故原因調(diào)查結(jié)論，具備著極為重要的意義。
對(duì)普通民眾來(lái)說(shuō)，誰(shuí)也不希望自己乘坐的飛機(jī)是人生最后一班，也不希望送親人朋友去機(jī)場(chǎng)時(shí)見(jiàn)到的是最后一面。如果空難發(fā)生的原因不明不白，誰(shuí)又敢保證自己不是下一個(gè)？
而對(duì)民航業(yè)來(lái)說(shuō)，事故的原因也是非常重要的。通過(guò)事故原因可以發(fā)現(xiàn)航空安全還有哪些漏洞、哪些不安全因素，是人的因素還是物的狀態(tài)導(dǎo)致了空難。明確的空難原因可以讓整個(gè)行業(yè)發(fā)現(xiàn)這些漏洞并亡羊補(bǔ)牢，防止同類事故再次發(fā)生。
而如果空難的原因是飛機(jī)自身缺陷所導(dǎo)致的，那么事故機(jī)型波音737-800作為國(guó)內(nèi)目前使用最為廣泛的飛機(jī)，任何可能導(dǎo)致空難的缺陷無(wú)疑會(huì)影響到所有波音737-800的使用。
任何一場(chǎng)空難的調(diào)查都是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程。哪怕第一時(shí)間就找到了遇難飛機(jī)的黑匣子，對(duì)黑匣子里的數(shù)據(jù)進(jìn)行提取與分析則是一個(gè)心急吃不了熱豆腐的事。
目前根據(jù)官方發(fā)布的消息，此前找到的第一個(gè)黑匣子CVR（駕駛艙語(yǔ)音記錄儀）已經(jīng)開(kāi)始解析，但是飛機(jī)從高空俯沖墜毀，對(duì)處于重重保護(hù)之下的黑匣子存儲(chǔ)單元依然造成了一定的損壞，會(huì)需要更長(zhǎng)的時(shí)間進(jìn)行數(shù)據(jù)提取。27日最新發(fā)現(xiàn)的FDR其存儲(chǔ)單元狀況目前并沒(méi)有公布，但從外觀來(lái)看兩者情況可能較為相似。
作為有著重重保護(hù)措施和大量數(shù)據(jù)安全冗余的黑匣子，其設(shè)計(jì)目的就是在最糟糕的情況下依然能將其中關(guān)鍵數(shù)據(jù)提取或恢復(fù)出來(lái)。還是以與東航空難情況較為相似的印尼SJ182航班空難為例，其FDR存儲(chǔ)單元外殼目視損壞情況比東航空難現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)的FDR要嚴(yán)重，但絲毫沒(méi)有影響到讀取數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。
具體到東航空難，以現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)的兩個(gè)黑匣子存儲(chǔ)單元保護(hù)外殼情況來(lái)判斷情況較為樂(lè)觀，哪怕存儲(chǔ)單元真有損毀，相信也可以通過(guò)技術(shù)手段進(jìn)行修復(fù)并讀取數(shù)據(jù)。但毫無(wú)疑問(wèn)，數(shù)據(jù)的讀取是一個(gè)較長(zhǎng)的過(guò)程，而通過(guò)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析是一個(gè)更長(zhǎng)的過(guò)程。
對(duì)現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)的飛機(jī)殘骸都進(jìn)行了收集以及裝箱，完整的收集飛機(jī)殘骸有助于發(fā)現(xiàn)空難的原因，因?yàn)橛行p壞及故障是黑匣子無(wú)法記錄的（如金屬疲勞導(dǎo)致的斷裂），唯有在飛機(jī)殘骸中尋找蛛絲馬跡才能發(fā)現(xiàn)。東航空難現(xiàn)場(chǎng)的殘骸數(shù)量有多少目前尚無(wú)結(jié)論，但從現(xiàn)場(chǎng)的情況來(lái)看，高速俯沖墜毀之下完整的大塊殘骸較少，而小塊殘骸居多，這又進(jìn)一步增加了殘骸的收集與分析的工作量。
從空難現(xiàn)場(chǎng)情況來(lái)看，最終收集到的飛機(jī)殘骸數(shù)量可能達(dá)到數(shù)萬(wàn)件，如果上十萬(wàn)我也不會(huì)意外。對(duì)這些殘骸的研究猶如拼拼圖，確定是飛機(jī)的哪個(gè)部位、哪個(gè)部件，然后檢查其狀態(tài)是否有任何反常之處。如果說(shuō)空難的調(diào)查是偵查破案，那東航空難無(wú)疑是個(gè)較為復(fù)雜的“案件”，注定會(huì)耗時(shí)許久，短時(shí)間內(nèi)不會(huì)有結(jié)果。
空難初步調(diào)查結(jié)論的公布短則一個(gè)月長(zhǎng)則半年，這都是建立在一切順利的前提下（2009年法航447空難直到2011年才公布初步調(diào)查結(jié)論，2012年才發(fā)布最終調(diào)查報(bào)告）。而最終調(diào)查報(bào)告則無(wú)疑會(huì)是以年為單位計(jì)算公布時(shí)間的，這是客觀規(guī)律所決定的，因?yàn)樽罱K調(diào)查報(bào)告是蓋棺定論式的最終結(jié)論，必須要經(jīng)得起推敲，經(jīng)得起歷史的考驗(yàn)。
中國(guó)民航局作為世界第二大民航市場(chǎng)的監(jiān)管機(jī)構(gòu)，在事故的調(diào)查上有著較為豐富的經(jīng)驗(yàn)。然而中國(guó)民航局對(duì)于我國(guó)境內(nèi)發(fā)生的飛行器事故及空難（小飛機(jī)或直升機(jī)），其事故調(diào)查報(bào)告更偏向于總結(jié)性的結(jié)論，對(duì)于事故調(diào)查的經(jīng)過(guò)往往是一筆帶過(guò)不詳細(xì)展開(kāi)。
出于歷史原因，我國(guó)早年發(fā)生的空難事故，其調(diào)查報(bào)告及結(jié)論并不對(duì)公眾公開(kāi)發(fā)布，只有從非官方渠道流出的事故調(diào)查結(jié)論以及只言片語(yǔ)，而且詳細(xì)情況及細(xì)節(jié)往往只是在較小的范圍內(nèi)對(duì)內(nèi)公布。
較為典型的案例就是1997年南航3456空難，在空難發(fā)生之后的幾年內(nèi)民航局并沒(méi)有公布空難事故原因以及調(diào)查報(bào)告，直到南航3456空難中駕駛艙錄音（CVR錄音）在網(wǎng)上流出后，公眾才得以一窺該起事故的真相。
當(dāng)然時(shí)代在進(jìn)步，九十年代那種飽受詬病的對(duì)空難事故“捂蓋子”作風(fēng)，在進(jìn)入21世紀(jì)以后全行業(yè)轟轟烈烈開(kāi)展的安全大整頓中也逐漸消失，對(duì)于空難事故和不安全事故，中國(guó)民航局也勇于“自曝家丑”，且與時(shí)俱進(jìn)的對(duì)公眾公布空難事故的調(diào)查報(bào)告。
值得一提的就是上一起空難的事故調(diào)查報(bào)告，也即2010年8月24日的伊春空難事故調(diào)查報(bào)告。與以往只是在媒體通稿中簡(jiǎn)單說(shuō)明事故原因不同，這次是對(duì)公眾發(fā)布了調(diào)查報(bào)告全文，而且目前依然可以在安全監(jiān)管總局（而非民航局）看到全文（http://www.gov.cn/gzdt/2012-06/29/content_2173243.htm）。
將調(diào)查報(bào)告公之于眾固然是一個(gè)極好的進(jìn)步，然而伊春空難的調(diào)查報(bào)告與其說(shuō)是“空難調(diào)查報(bào)告”不如說(shuō)是“安全生產(chǎn)事故調(diào)查報(bào)告”。一萬(wàn)字左右約16頁(yè)的事故調(diào)查報(bào)告，更多是一個(gè)結(jié)論性的報(bào)告，并沒(méi)有詳細(xì)說(shuō)明每個(gè)環(huán)節(jié)的情況以及調(diào)查的結(jié)果與過(guò)程。雖然相信內(nèi)部有著極為詳細(xì)的調(diào)查記錄與材料，但公之于眾的內(nèi)容顯然是過(guò)于單薄了。作為對(duì)比，2018年獅航JT610空難的初步調(diào)查報(bào)告頁(yè)數(shù)是78頁(yè)（事故后16天），而最終調(diào)查報(bào)告則為332頁(yè)（事故后一年）。
字?jǐn)?shù)多不代表寫(xiě)得好，也可能是灌水；字?jǐn)?shù)少也不代表寫(xiě)得差，也可能都是干貨。需要承認(rèn)的是，伊春空難的調(diào)查報(bào)告可以說(shuō)沒(méi)多少?gòu)U話，如果去掉4頁(yè)的相關(guān)人員處罰報(bào)告，那么實(shí)際關(guān)于空難前因后果、事情經(jīng)過(guò)、整改意見(jiàn)的內(nèi)容大約只有12頁(yè)的內(nèi)容，可以說(shuō)信息密度極高。
然而，印尼那332頁(yè)的調(diào)查報(bào)告信息密度再低、再水，其絕對(duì)信息量依然是遠(yuǎn)高于十年前的伊春空難最終調(diào)查報(bào)告。在印尼最終報(bào)告中，對(duì)每一個(gè)環(huán)節(jié)、每一個(gè)系統(tǒng)、每一個(gè)記錄都進(jìn)行了詳盡的介紹、調(diào)查和分析，對(duì)故障環(huán)節(jié)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)和復(fù)現(xiàn)，可謂是事無(wú)巨細(xì)、毫無(wú)遺漏。而正是通過(guò)對(duì)每一個(gè)環(huán)節(jié)的嚴(yán)謹(jǐn)?shù)亩ㄐ远糠治?，使得印尼這份最終調(diào)查報(bào)告獲得了業(yè)界的廣泛認(rèn)可，把這起空難調(diào)查事故給辦成了鐵案，做實(shí)了空難是由于波音737MAX的缺陷所導(dǎo)致的。
更難能可貴的是，印尼在空難調(diào)查報(bào)告中對(duì)自身存在的問(wèn)題毫不避諱，大大方方地在最終調(diào)查報(bào)告里將機(jī)務(wù)問(wèn)題、前段航班機(jī)組未報(bào)告異常、機(jī)組起飛前未檢查校準(zhǔn)等問(wèn)題寫(xiě)了進(jìn)去，使得這份報(bào)告獲得了業(yè)內(nèi)極高的評(píng)價(jià)。
印尼JT610空難最終調(diào)查報(bào)告部分內(nèi)容，分別為：事發(fā)區(qū)域航圖、FDR記錄的飛行數(shù)據(jù)、飛機(jī)墜毀區(qū)域殘骸分布、故障AOA傳感器測(cè)試
作為近十一年來(lái)第一起空難，在空難發(fā)生之后境內(nèi)外有不少質(zhì)疑與攻擊的聲音。其中最典型的就是紐約時(shí)報(bào)資深反華記者王霜舟（Austin Ramzy）對(duì)中國(guó)充滿惡毒攻擊的文章《東航失事客機(jī)一部黑匣子被找到，當(dāng)局嚴(yán)控信息傳播》。大家從文章標(biāo)題中就可以猜到這位資深反華記者會(huì)說(shuō)什么：掩蓋真相、新聞管制、喪事喜辦、無(wú)能官員、控制家屬。嗯，看得出來(lái)確實(shí)是個(gè)在中國(guó)呆挺久的資深反華記者了，說(shuō)起來(lái)一套一套的，卻對(duì)事實(shí)不屑一顧。
除了《紐約時(shí)報(bào)》之外，其他的外媒也沒(méi)消停，五花八門的進(jìn)行攻擊與抹黑：監(jiān)控家屬以確保不會(huì)抗議、遲遲不放遇難者名單是要減少來(lái)自遇難者家屬的壓力、掩蓋事故真相不公布原因等等。外媒的這些污蔑與抹黑可以說(shuō)是毫不意外，而外網(wǎng)上精日或惡俗分子借著空難大肆散布不良信息也屬意料之中，但一般民眾要是也著了道那就只能讓人搖頭嘆息了——而這正是爭(zhēng)取和要取信的對(duì)象。
要扭轉(zhuǎn)輿論上的不利局面并不難，在這幾天的事故搜救中每一天都準(zhǔn)時(shí)召開(kāi)新聞發(fā)布會(huì)，發(fā)布當(dāng)天在現(xiàn)場(chǎng)的發(fā)現(xiàn)以及所確認(rèn)的事實(shí)。這是一個(gè)很好的開(kāi)始，及時(shí)公布信息有助于建立公眾的信任，也即“速報(bào)事實(shí)”。而電視上搜索現(xiàn)場(chǎng)的不間斷現(xiàn)場(chǎng)直播，也有助于讓公眾實(shí)時(shí)了解搜救現(xiàn)場(chǎng)的情況，獲得更多的參與感與真實(shí)感。
與“速報(bào)事實(shí)”相對(duì)應(yīng)的則是“慎報(bào)結(jié)論”，也即空難原因的調(diào)查和結(jié)論要慎之又慎——正如我在之前的文章所說(shuō)，一份詳盡的、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?、令人信服的最終調(diào)查報(bào)告，才是反擊一切攻擊與污蔑的最好武器。
中國(guó)上一份空難調(diào)查報(bào)告——伊春空難調(diào)查報(bào)告，在我看來(lái)是一份合格的“安全生產(chǎn)事故調(diào)查報(bào)告”，但并不是一份理想的“空難最終調(diào)查報(bào)告”。但這能說(shuō)明中國(guó)不具備調(diào)查一場(chǎng)復(fù)雜空難并撰寫(xiě)一份詳盡報(bào)告的能力么？并不。5年前發(fā)生的3U8633航班事故也即廣為人知的“川航奇跡”，最終的調(diào)查報(bào)告就讓人心悅誠(chéng)服。
對(duì)這起嚴(yán)重事故癥候的調(diào)查，一開(kāi)始我就不抱有多少希望，因?yàn)榇罅康奈镒C（碎裂的玻璃）都在飛機(jī)飛行時(shí)掉在高原之上，幾乎無(wú)法尋找?？v使在民航局相關(guān)文件中一直看到調(diào)查有在進(jìn)行，也就一笑了之認(rèn)為就是在做無(wú)用功。
然而在“川航奇跡”兩年多之際，民航局公布了一份極為詳盡的川航事故調(diào)查報(bào)告，針對(duì)這一塊風(fēng)擋玻璃的爆裂寫(xiě)了足足六百多頁(yè)（含附錄）的調(diào)查報(bào)告，光是正文就有142頁(yè)。這份事故調(diào)查報(bào)告事無(wú)巨細(xì)，從每一個(gè)環(huán)節(jié)都進(jìn)行情況介紹、調(diào)查、實(shí)驗(yàn)和分析，具有極強(qiáng)的價(jià)值。
也正是3U8633的事故調(diào)查報(bào)告，使我對(duì)中國(guó)民航局能給出一份東航空難的滿分事故最終調(diào)查報(bào)告充滿信心。我也相信民航局在空難調(diào)查中，會(huì)本著鐵面無(wú)私的精神對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題不包庇、不掩蓋。如果空難調(diào)查中真發(fā)現(xiàn)中國(guó)民航體系中存在著問(wèn)題，我相信民航局會(huì)果斷刀刃向內(nèi)、刮骨療毒。
一份客觀公正嚴(yán)謹(jǐn)?shù)氖鹿首罱K調(diào)查報(bào)告，是反擊一切謠言與污蔑的最好武器，也是告慰遇難者在天之靈的最好祭品。同樣，這份事故最終調(diào)查報(bào)告也會(huì)讓飛行變得更安全。而若調(diào)查結(jié)果顯示空難是波音的問(wèn)題，那必然會(huì)讓波音付出相應(yīng)的代價(jià)。
“致力于這場(chǎng)事故中的遇難者、他們的家人和親屬。他們的犧牲不會(huì)白費(fèi)，他們將永遠(yuǎn)被銘記，不會(huì)被遺忘。”——JT610空難最終調(diào)查報(bào)告
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