專(zhuān)家訪(fǎng)談 | 鐘平教授：以保護(hù)神經(jīng)功能為核心擁抱創(chuàng)新 助力提升患者生存質(zhì)量
顱底外科素有神經(jīng)外科“皇冠上的明珠”之稱(chēng)，代表著神經(jīng)外科領(lǐng)域顯微外科技術(shù)、專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)，以及診斷技術(shù)、手術(shù)設(shè)備的最高水平。隨著現(xiàn)代顱底內(nèi)鏡技術(shù)、影像導(dǎo)航技術(shù)、神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)和血管介入等創(chuàng)新技術(shù)的不斷涌現(xiàn)與提高，我國(guó)顱底外科進(jìn)入高速發(fā)展階段。為進(jìn)一步了解顱底外科發(fā)展現(xiàn)狀、手術(shù)策略及未來(lái)發(fā)展方向，神經(jīng)時(shí)訊記者特邀復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院鐘平教授進(jìn)行了專(zhuān)訪(fǎng)。
手術(shù)設(shè)備和技術(shù)不斷革新 顱底外科迎來(lái)飛速發(fā)展
鐘平教授表示，神經(jīng)外科是一個(gè)由高科技設(shè)備武裝起來(lái)的科室，顱底外科發(fā)展基本與神經(jīng)外科同步。對(duì)于顱底外科的迅速發(fā)展，鐘平教授總結(jié)了以下4個(gè)方面：
1.神經(jīng)影像技術(shù)快速發(fā)展，顱底外科診斷水平進(jìn)一步提升。目前科室使用的神經(jīng)影像診斷設(shè)備是當(dāng)下最新、融合科技程度最高的。術(shù)前通過(guò)CT、MRI、CTA等影像檢查，可以清晰地顯示顱底腫瘤的整體情況，判斷腫瘤的大小、位置、性狀、與周?chē)M織的關(guān)系、血供范圍、骨性病變及血管侵襲程度；DSA可以更清晰地反應(yīng)血管狀況；術(shù)中使用神經(jīng)導(dǎo)航、術(shù)中MRI等神經(jīng)影像定位、神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)設(shè)備可以幫助臨床醫(yī)生從不同視角，更全面、合理地處理顱底病變。
2.顯微解剖設(shè)備創(chuàng)新發(fā)展，顱底外科手術(shù)精確度進(jìn)一步提升。目前顱底外科手術(shù)使用的顯微鏡應(yīng)該是所有科室里面要求最高的，最好的顯微鏡可同時(shí)兼具外視鏡和內(nèi)鏡的功能；同時(shí)還可以進(jìn)行術(shù)中顯微鏡、內(nèi)鏡、外視鏡的聯(lián)合應(yīng)用（雙鏡聯(lián)合或三鏡聯(lián)合）；神經(jīng)導(dǎo)航設(shè)備精確度要求很高，誤差控制在毫米級(jí)之內(nèi)；超聲刀、激光刀、電磁刀等手術(shù)設(shè)備更有利于術(shù)中腫瘤的切除；手術(shù)機(jī)器人可以更加精準(zhǔn)地辨別以及處理一些深部病損；而伽瑪?shù)?、射波刀、質(zhì)子重離子等新治療設(shè)備能夠更好地在術(shù)后控制局部腫瘤，使患者生存獲益。
3.實(shí)驗(yàn)室設(shè)備改良發(fā)展，顱底外科基礎(chǔ)研究水平進(jìn)一步提升。顱底解剖是顱底外科的重要組成部分，隨著臨床需求的不斷增加，目前顱底外科實(shí)驗(yàn)室設(shè)備有了很大改進(jìn)。過(guò)去顱底解剖試驗(yàn)使用的大都是臨床淘汰下來(lái)的陳舊設(shè)備，但現(xiàn)在顱底外科實(shí)驗(yàn)室設(shè)備已經(jīng)基本與臨床一致，配備了各種全新的、專(zhuān)用于解剖的研究設(shè)備?！皩?shí)驗(yàn)室設(shè)備的發(fā)展極大地提高了顱底外科的基礎(chǔ)研究水平，在較好的設(shè)備環(huán)境下訓(xùn)練，也有助于青年醫(yī)生更快、更好地提高臨床診療技術(shù)水平?！?
總體來(lái)看，隨著診療技術(shù)、器械、設(shè)備的不斷升級(jí)和廣泛應(yīng)用，顱底外科臨床診療水平和治療效果相比過(guò)去有了顯著提高，并仍在快速發(fā)展。鐘平教授認(rèn)為，未來(lái)顱底外科的發(fā)展，主要取決于外科手術(shù)設(shè)備、器械的進(jìn)一步完善，“如果能夠擴(kuò)大手術(shù)機(jī)器人的使用領(lǐng)域，顱底疾病治療效果或可得到進(jìn)一步改善?！?/span>
以保護(hù)神經(jīng)功能為核心，提升患者生存質(zhì)量
“隨著治療理念的不斷發(fā)展，顱底腫瘤的治療更加強(qiáng)調(diào)對(duì)神經(jīng)功能的保護(hù)”。鐘平教授表示，由于顱底位置深在，顱底病變毗鄰重要的顱神經(jīng)與顱底血管，又與多個(gè)器官關(guān)系密切，手術(shù)涉及多器官的處理和保護(hù)，顱底病變治療實(shí)際操作非常復(fù)雜，腫瘤切除手術(shù)難度極大。因此，術(shù)前全方位的檢查、對(duì)影像學(xué)信息的充分研判尤為重要。“如臨近腦干部位的腦膜瘤，根據(jù)磁共振T2-Flair信號(hào)，術(shù)前就能夠判斷腫瘤與腦干的粘連程度，大致明確腫瘤切除程度。目前已形成共識(shí)，如果存在腦干水腫，蛛網(wǎng)膜界面肯定是消失的，腫瘤與腦干之間的粘連就會(huì)比較嚴(yán)重，在這種情況下，腫瘤通常無(wú)法全部切除?！辩娖浇淌谶M(jìn)一步舉例說(shuō)明。
“當(dāng)保留神經(jīng)功能與腫瘤全切除兩者之間存在矛盾時(shí)，保留神經(jīng)功能是首要的?！?/strong>?鐘平教授強(qiáng)調(diào)。對(duì)于惡性腫瘤，原則上應(yīng)該盡量全部切除，且一定要最大限度保護(hù)周?chē)窠?jīng)血管，但當(dāng)病變與腫瘤周邊重要的神經(jīng)、血管及腦干結(jié)構(gòu)粘連、侵犯或包裹，手術(shù)切除可能導(dǎo)致部分重要神經(jīng)功能受損時(shí)，一定不可強(qiáng)行分離，必要時(shí)可殘留部分腫瘤組織，通過(guò)后續(xù)治療控制腫瘤發(fā)展；同時(shí)通過(guò)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練等輔助措施，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。“我們現(xiàn)在也在跟康復(fù)科聯(lián)合做一些工作，包括常規(guī)的肢體康復(fù)訓(xùn)練，以及面神經(jīng)、舌下神經(jīng)、顱神經(jīng)等重要神經(jīng)功能的康復(fù)訓(xùn)練，目前看來(lái)效果還不錯(cuò)?！扮娖浇淌谘a(bǔ)充道。
此外，“有些神經(jīng)粘連可以分離，但分離后可能會(huì)出現(xiàn)暫時(shí)的神經(jīng)功能障礙，這種情況下，需要慎重權(quán)衡取舍問(wèn)題，判斷神經(jīng)功能障礙是否能夠恢復(fù)，能夠恢復(fù)的情況下，還是要爭(zhēng)取腫瘤全部切除。一方面，顱底腫瘤中大多數(shù)是良性腫瘤，切除比較干凈的情況下，其復(fù)發(fā)率也會(huì)相對(duì)降低；另一方面，外科手術(shù)費(fèi)用相對(duì)高昂，對(duì)于大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)，多次手術(shù)并不是一個(gè)很好的選擇。同時(shí)，鐘平教授表示，許多新的手術(shù)設(shè)備、器械各有長(zhǎng)處，要充分利用其長(zhǎng)處，最大限度精準(zhǔn)切除腫瘤，減少術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)。
顱底外科未來(lái)的發(fā)展取決于科學(xué)技術(shù)、基礎(chǔ)研究的進(jìn)步
顱底病變常導(dǎo)致多系統(tǒng)受累，需結(jié)合多學(xué)科診療模式，因此，顱底外科醫(yī)生多亞專(zhuān)科輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)必不可少。“前期基礎(chǔ)訓(xùn)練做得比較充分的情況下，實(shí)施顱底病變手術(shù)時(shí)，判斷和處理術(shù)中出現(xiàn)的各種情況會(huì)更有經(jīng)驗(yàn)，臨床診療水平也會(huì)得到整體提高?！辩娖浇淌谡J(rèn)為，顱底外科醫(yī)生，不僅要有顱底疾病治療的臨床基礎(chǔ)，也要有腦血管疾病治療的臨床基礎(chǔ)。“了解腦血管大體走行、血供部位、解剖結(jié)構(gòu)等，對(duì)于顱底手術(shù)的順利實(shí)施大有裨益；有顱底基礎(chǔ)，通常做腦血管手術(shù)也會(huì)做得更好。所以，顱底外科青年醫(yī)生過(guò)早地完全聚焦于某個(gè)亞專(zhuān)科的做法，實(shí)際上是不可取的?！?/span>
談到顱底外科未來(lái)的發(fā)展，鐘平教授認(rèn)為，顯微鏡、外視鏡、顱底內(nèi)鏡等精準(zhǔn)診療設(shè)備的廣泛應(yīng)用和/或聯(lián)合應(yīng)用是未來(lái)顱底外科發(fā)展的主流趨勢(shì)。近年來(lái)顱底內(nèi)鏡發(fā)展迅速，內(nèi)鏡下操作的器械也在不斷改良、更新，極大地改變了顱底外科的診治現(xiàn)狀。如垂體瘤、脊索瘤、腦膜瘤等顱內(nèi)外交界處的顱底病變，常侵犯鄰近結(jié)構(gòu)，內(nèi)鏡切除顯示出了較好的治療效果，但長(zhǎng)期療效還需更多時(shí)間來(lái)評(píng)判。“此外，接近顱底的顱咽管瘤，內(nèi)鏡切除優(yōu)勢(shì)明顯，包括抵進(jìn)觀(guān)察、擴(kuò)大可視范圍、判斷局部腫瘤切除程度，這是常規(guī)開(kāi)顱手術(shù)難以做到的。”
總體來(lái)看，“顱底外科未來(lái)的發(fā)展取決于科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，將來(lái)是不是所有的顱底病變都可以通過(guò)內(nèi)鏡來(lái)解決，還要看內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展到什么程度，我們相信未來(lái)內(nèi)鏡可能會(huì)相當(dāng)于機(jī)器人的機(jī)械臂來(lái)輔助進(jìn)行手術(shù)切除治療。”鐘平教授展望道。對(duì)于開(kāi)顱手術(shù)來(lái)說(shuō)，腫瘤切除程度關(guān)鍵在于局部的血供控制，如果有更高效能的設(shè)備，腫瘤切除會(huì)更快速、便捷?！?strong>但更重要的是，我們要著眼于顱底腫瘤的基礎(chǔ)研究，這條路可能會(huì)很難走，時(shí)間會(huì)很長(zhǎng)——目前雖然發(fā)現(xiàn)了很多的基因位點(diǎn)、蛋白組學(xué)改變等病變因素，但這些都只是腫瘤發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的分支，引起腫瘤發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵因素仍有待進(jìn)一步探索。期待顱底腫瘤基礎(chǔ)研究的進(jìn)一步發(fā)展，未來(lái)能夠通過(guò)藥物治療來(lái)控制、甚至消除腫瘤?！?/span>
總而言之，“最大限度安全切除腫瘤，減少手術(shù)所致神經(jīng)損傷，乃至恢復(fù)正常的神經(jīng)功能，使患者術(shù)后有更長(zhǎng)的生存時(shí)間和更高的生存質(zhì)量，是我們治療的終極目標(biāo)，期望這一天早日到來(lái)。”
特邀專(zhuān)家
教授、主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師；?
復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)外科副主任；
上海醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)主任委員、腫瘤學(xué)組組長(zhǎng)，上海醫(yī)學(xué)會(huì)理事；
中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)常委、腫瘤學(xué)組組長(zhǎng)；
中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科醫(yī)師分會(huì)常委、神經(jīng)腫瘤學(xué)組副組長(zhǎng)；
國(guó)家衛(wèi)生健康委能力建設(shè)和繼續(xù)教育神經(jīng)外科專(zhuān)委會(huì)副主任委員、腫瘤學(xué)組組長(zhǎng)；
中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)理事、顱底外科分會(huì)副主任委員、神經(jīng)外科分會(huì)常委；
中國(guó)神經(jīng)科學(xué)學(xué)會(huì)基礎(chǔ)與臨床分會(huì)常委；
《中華神經(jīng)外科雜志》（英文版）、《上海醫(yī)學(xué)》等雜志編委。
