以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報(bào)告,具體內(nèi)容請(qǐng)查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

1979年10月2日,美國(guó)東部時(shí)間凌晨6:10左右,美國(guó)國(guó)家鐵路客運(yùn)公司(Amtrak)西南有限公司的4次旅客列車運(yùn)行至堪薩斯州勞倫斯境內(nèi),艾奇遜托皮卡和圣塔菲鐵路公司管內(nèi)線路的一處7°彎道時(shí)以78mph的速度脫軌.事故造成2名乘務(wù)員當(dāng)場(chǎng)死亡,69人受傷,事故直接經(jīng)濟(jì)損失4,634,330美元

實(shí)時(shí)信息

事故發(fā)生經(jīng)過

在1979年10月2日前,Amtrak鐵路公司西南有限公司運(yùn)營(yíng)的4次旅客列車在艾奇遜托波卡和圣塔菲鐵路公司的線路上運(yùn)行.列車由加州洛杉磯站發(fā)車,經(jīng)停芝加哥,牛頓,恩波利亞,渥太華(堪薩斯州)堪薩斯城(密蘇里州)等站.Amtrak還運(yùn)營(yíng)了16次旅客列車從德克薩斯州休斯頓站開往芝加哥站.途經(jīng)牛頓,恩波利亞,托皮卡,勞倫斯和密蘇里州的堪薩斯城等站.10月2日,1將與16次客車設(shè)備合并

4次客車于本月2日凌晨2:30到達(dá)牛頓站.到達(dá)的乘務(wù)員沒有向停運(yùn)列車的乘務(wù)員報(bào)告機(jī)車或列車車輛的任何問題

在出廠前的檢查和試驗(yàn)中沒有發(fā)現(xiàn)缺陷情況.16次客車到站后在機(jī)后第11位客車的后面又加掛了7輛客車(4次客車的車廂)16次客車的單機(jī)在4次客車的2臺(tái)機(jī)車前連掛(此時(shí)列車由3臺(tái)機(jī)車重聯(lián)牽引,編組18輛)在3臺(tái)機(jī)車的制動(dòng)裝置和18輛客車裝配完成后,機(jī)車乘務(wù)員進(jìn)行了所需的空氣制動(dòng)測(cè)試,沒有發(fā)現(xiàn)任何問題.機(jī)車乘務(wù)員說,在牽引機(jī)車上電子警覺性控制(警覺性)的控制開關(guān)處于“關(guān)閉”位置,當(dāng)他離開牛頓站前檢查它們的狀態(tài)時(shí),它們的密封被打破了

此時(shí)列車自動(dòng)停車(ATS)系統(tǒng)設(shè)備檢查無缺陷.列車在晚點(diǎn)40min后于凌晨3:15從牛頓站發(fā)車,離開牛頓站后機(jī)車乘務(wù)員進(jìn)行了制動(dòng)測(cè)試,再次確認(rèn)沒有發(fā)現(xiàn)任何問題.坐在司機(jī)室左側(cè)的副司機(jī)說,他沒有聽到警報(bào)器發(fā)出警報(bào)但他沒有問機(jī)車乘務(wù)員裝置是否在工作

機(jī)車乘務(wù)員和副司機(jī)說,他們有新的9次客車的列車時(shí)刻表副本,該列車時(shí)刻表在1979年10月2日凌晨24:01生效(因?yàn)?次和16次客車合并,他們已經(jīng)審核完畢)因此他們意識(shí)到牛頓和恩波利亞間沒有ATS系統(tǒng),而在恩波利亞,4次客車將經(jīng)過有ATS系統(tǒng)的東部第一區(qū)

4次客車在恩波利亞收到了8對(duì)列車訂單,表明在恩波利亞和托皮卡間有16趟列車在運(yùn)行.在托皮卡,工務(wù)段正在工作,材料沿著軌道堆放.因?yàn)榕R時(shí)的速度限制正在生效,4次客車于凌晨4:24從恩波利亞發(fā)車(晚點(diǎn)34min)機(jī)車乘務(wù)員和副司機(jī)在離開恩波利亞后的第一個(gè)區(qū)塊信號(hào)中觀察到一個(gè)限制性信號(hào).機(jī)車乘務(wù)員按下控制臺(tái)ATS確認(rèn)按鈕約5s然后到達(dá)位于軌道上的感應(yīng)器并保持按下按鈕,直到本務(wù)機(jī)車通過指示燈.結(jié)果ATS的哨聲警報(bào)不響也沒有自動(dòng)應(yīng)用列一下車的制動(dòng).機(jī)車乘務(wù)員還說,在距離托皮卡站大約15mile時(shí),他以同樣的方式操作了ATS的確認(rèn)按鈕.就在感應(yīng)器的位置(指示前方急轉(zhuǎn)彎的限速位置)前,他看到了一個(gè)ATS標(biāo)志和一個(gè)在線路一側(cè)的限速45mph的限速標(biāo)志

在托皮卡,機(jī)車乘務(wù)員接到了6個(gè)指令,指示了托皮卡和堪薩斯城間的11個(gè)地點(diǎn),在那里的工務(wù)段正在施工,材料正在沿著軌道堆放或者臨時(shí)限速正在實(shí)施.4次客車于凌晨5:38從托皮卡站發(fā)車,列車上載有147名乘客和30名機(jī)組人員.列車現(xiàn)在比預(yù)定時(shí)間晚了43min.機(jī)車乘務(wù)員說,當(dāng)他離開托皮卡時(shí),他在頭頂小閱讀燈的昏暗燈光下撕開了訂單.他把命令保存在控制面板上,副司機(jī)可以看到.機(jī)車乘務(wù)員和副司機(jī)在去勞倫斯的路上都沒見過什么異常情況.機(jī)車乘務(wù)員說,由于時(shí)刻表上對(duì)彎道,鐵路和道口以及其他特殊情況有很多限速規(guī)定,所以他要靠線路上的標(biāo)志來指示永久限速規(guī)定的位置.他說由于列車的運(yùn)行速度接近90mph,這需要連續(xù)的操作功能,他沒有時(shí)間閱讀點(diǎn)位表和列車指令以確定下一個(gè)速度限制的位置.他進(jìn)一步說,閱讀這些標(biāo)志是使他自己了解速度限制的最可行的方法

副司機(jī)說,他呼叫了所有的信號(hào).機(jī)車乘務(wù)員保持警惕且反應(yīng)迅速.他說當(dāng)列車接近勞倫斯時(shí)他看到的最后兩個(gè)信號(hào)是限速65mph和“加速”信號(hào).機(jī)車乘務(wù)員說,當(dāng)離開65mph的彎道時(shí),他看到一個(gè)綠色的恢復(fù)速度標(biāo)志并將功率手柄移到最大位置.他說當(dāng)列車的速度從65mph提高到75mph時(shí),他正在尋找一個(gè)標(biāo)志表明在羅勒尼的一系列彎道中需要將速度降低到30mph.然而他看到的下一個(gè)標(biāo)志是一個(gè)鳴笛標(biāo),他按要求鳴笛.他說他從未見過限速標(biāo)志或ATS標(biāo)志.通過65mph的曲線后他沒有看到感應(yīng)器,也沒有收到來自機(jī)車ATS系統(tǒng)的哨聲報(bào)警也沒有按下ATS確認(rèn)按鈕.當(dāng)機(jī)車行駛過一個(gè)鐵路道口時(shí),機(jī)車乘務(wù)員看到了前方鐵軌上的一個(gè)彎道,這才猛然意識(shí)到列車應(yīng)該把速度降低到30mph,這個(gè)彎道是6個(gè)彎道中的第1個(gè).當(dāng)機(jī)車在第一個(gè)彎道后立即進(jìn)入第2個(gè)彎道時(shí),它突然脫軌并向右側(cè)傾斜;此時(shí)列車的速度是78mph.機(jī)車駛?cè)霃澋罆r(shí)副司機(jī)站在那里.機(jī)車側(cè)停后機(jī)車乘務(wù)員問副司機(jī)有沒有看到限速標(biāo)志,副司機(jī)回答說沒有

乘坐4號(hào)車廂的列車長(zhǎng)說,在列車脫軌前他沒有感覺到制動(dòng).列車停車后他用無線電通知機(jī)車乘務(wù)員讓他確定列車的情況.之后旗手在早上6:19左右用無線電通知了勞倫斯的AT&SF操作員列車脫軌的消息

機(jī)車在向左7°長(zhǎng)526ft的彎道中部脫軌,機(jī)車車頭顛覆后撞上了彎道外側(cè)6ft高的混凝土擋土墻.另1臺(tái)機(jī)車向右側(cè)傾斜,在離脫軌點(diǎn)以東約500ft靠墻的地方停了下來.2輛行李車斜著穿過線路,第1輛發(fā)生顛覆.下面的宿營(yíng)車與行李車分離,停在毗鄰鐵路線路一側(cè)的住宅旁.接下來的4輛客車和1輛餐車跟在后面脫軌后筆直地停了下來.9號(hào)車廂是一輛臥鋪車,與餐車尾分離并撞擊.餐車內(nèi)的2名Amtrak乘務(wù)員當(dāng)場(chǎng)死亡.臥鋪車廂沿著餐車左側(cè)繼續(xù)向前走行約100ft然后停了下來.接下來的3輛臥鋪車橫穿線路顛覆,后面的5輛客車包括餐車都保持著直立且排成一行;他們?cè)诳拷壍缽澋纼?nèi)側(cè)停了下來.最后1輛是臥鋪車,停在軌道上沒有脫軌.本次事故共造成3臺(tái)機(jī)車和17節(jié)車廂脫軌,列車脫軌后不久餐車的煤氣灶引發(fā)火災(zāi)但被消防部門及時(shí)撲滅

損毀情況

本務(wù)機(jī)車的右側(cè)嚴(yán)重受損,一段護(hù)軌在撞擊中斷裂后從機(jī)車的右前端靠近機(jī)車乘務(wù)員的一側(cè)穿過司機(jī)室.第2臺(tái)重聯(lián)機(jī)車的右側(cè)被廣泛地?fù)p壞;第3臺(tái)重聯(lián)機(jī)車左側(cè)嚴(yán)重受損,因?yàn)樗窃谇昂蠓叫旭倳r(shí)轉(zhuǎn)向軌道的右側(cè)并沿著地面拖行,下面這4輛車的座位結(jié)構(gòu)和門都有相當(dāng)大的內(nèi)部以及轉(zhuǎn)向架也不同程度損壞.8號(hào)車廂在事故中報(bào)廢,9號(hào)車廂大破,接下來的3輛車的內(nèi)部都被摧毀了,傾斜的5輛車內(nèi)部座椅都不同程度受損,同時(shí)也對(duì)車輛轉(zhuǎn)向架造成了輕微損傷

人員信息

機(jī)車乘務(wù)員

63歲的機(jī)車乘務(wù)員勞倫斯·H·格拉漢姆(Lawrence H. Graham)于1937年8月27日入路ATSF鐵路公司.同年12月8日離職.1941年6月23日在被聘為副司機(jī).1979年6月15日被聘為機(jī)車乘務(wù)員,1979年,他通過了最后一次操作檢查.1979年6月通過了最后一次體檢

在被解雇時(shí)勞倫斯是機(jī)車乘務(wù)員資歷名冊(cè)上排名第二的員工.由于10月2日列車停運(yùn)改道需要重新分配工作,他投標(biāo)3和4次客車.1979年10月1日ATSF的工作人員通知?jiǎng)趥愃顾麑?dān)任4次客車的機(jī)車乘務(wù)員并于1979年10月2日凌晨2:30報(bào)到.根據(jù)第308號(hào)公告乘務(wù)員職員沒有問也沒有要求他問機(jī)車乘務(wù)員是否有資格.公告308要求在指定執(zhí)乘后的1年內(nèi)在該地區(qū)進(jìn)行一次熟悉旅行.自從1974年7月以來這位機(jī)車乘務(wù)員就沒有在恩波利亞和堪薩斯城站間的第一個(gè)區(qū)(途經(jīng)托皮卡和勞倫斯)開過車了.AT&SF并沒有保存一份根據(jù)公告308獲得資格的機(jī)車乘務(wù)員名單,據(jù)鐵路官員說機(jī)務(wù)段負(fù)責(zé)檢查他是否合格

勞倫斯的操作記錄被AT&SF評(píng)為“非常好”.他1979年3月的考試成績(jī)表明他了解操作和空氣制動(dòng)規(guī)則,鐵路工人和其他工人都認(rèn)為他是個(gè)很能干的機(jī)車乘務(wù)員.他最后一次體檢是在1979年6月,體檢結(jié)果表明他身體健康適于工作.他說他不喝含酒精的飲料,當(dāng)他在10月2日?qǐng)?bào)到上班時(shí)他沒有服用任何藥物并且已經(jīng)按照聯(lián)邦法規(guī)第49條第228條規(guī)定的時(shí)間離開了工作崗位

副司機(jī)

50歲的副司機(jī)威廉·P·漢德于1949年7月4日入路ATSF西部分局成為一名副司機(jī).他于1951年1月26日離職,1953年8月7日重返工作崗位.1957年7月1日他離開了乘務(wù)組.1970年7月28日他以一名副司機(jī)的身份重新被授予職稱.1973年3月23日他被提升為機(jī)車乘務(wù)員.1979年2月6日他通過了最后一次體檢,1979年5月他通過了最后一次操作規(guī)則檢查

威廉曾是貨物列車上的機(jī)車乘務(wù)員.他和那位機(jī)車乘務(wù)員勞倫斯一樣被選上執(zhí)乘4次客車.該副司機(jī)在1379年7月期間在第一區(qū)西行執(zhí)行任務(wù).然而ATSF并不認(rèn)為副司機(jī)是合格的乘務(wù)員

機(jī)班二人說這是他們?nèi)甓鄟淼谝淮卧诘谝粋€(gè)地區(qū)向東運(yùn)行,勞倫斯表示,他沒有要求飛行員幫助他在第一區(qū)運(yùn)行.因?yàn)橛袔状斡捎诿撥壥鹿?ATSF改變了他的列車在第一區(qū)的路線并且沒有分配乘務(wù)員陪同他

列車長(zhǎng)

52歲的列車長(zhǎng)約翰·D·岡克爾(John D. Gunkel)于1959年6月3日入路1964年11月11日他被晉升為列車長(zhǎng).自1977年8月1日起他一直在東部分局擔(dān)任列車長(zhǎng).他于1978年10月5日通過了最后一次體檢,1978年10月通過了最后一次考試

列車信息

1979年9月30日,列車在休斯頓編組由1臺(tái)機(jī)車和6輛客車組成.在去牛頓的途中加掛了一輛客車并更換了機(jī)車.4次客車于1979年9月30日首次在洛杉磯編組.4號(hào)和16次客車在牛頓站合并后,該列車由2輛行李車,1輛宿營(yíng)車,2輛硬座車,2輛餐車,5輛臥鋪車和6輛高級(jí)軟座車組成.這些客車是輕型的不銹鋼結(jié)構(gòu)并配備了H型緊鎖式車鉤,4組轉(zhuǎn)向架和實(shí)裝制動(dòng)缸

4輛車配備了24C型制動(dòng)閥,另一輛車配備了D-22型制動(dòng)閥.各種客車都配備了獨(dú)立的柴油發(fā)動(dòng)機(jī),油箱,發(fā)電和電池系統(tǒng)以及應(yīng)急燈.此外餐車和宿營(yíng)車車的爐灶也使用了木炭,木材和丙烷燃料

4次客車上由3臺(tái)通用汽車公司電力動(dòng)力部門制造的SDP 40F型內(nèi)燃電傳動(dòng)機(jī)車牽引.本務(wù)機(jī)車SDP40F 501,重聯(lián)機(jī)車SDP40F 504+532.每臺(tái)機(jī)車單元由一臺(tái)300000HP的柴油機(jī)提供動(dòng)力并由HT-C型轉(zhuǎn)向架上的電動(dòng)牽引電機(jī)推進(jìn).每臺(tái)機(jī)車重約40萬磅,配備了28-l型空氣制動(dòng)系統(tǒng).每臺(tái)機(jī)車都配備了速度記錄儀和超速裝置以及警示器,ATS設(shè)備,頭燈,以及一個(gè)5個(gè)高音風(fēng)喇叭

間歇式感應(yīng)式ATS設(shè)備包括四個(gè)主要特征:(1)車道側(cè)感應(yīng)器(2)接收器(3)制動(dòng)應(yīng)用閥(4)確認(rèn)閥.ATS是安裝在軌道旁的感應(yīng)器和安裝在機(jī)車上的接收器相互作用的結(jié)果.接收器,一個(gè)電磁鐵安裝在機(jī)車四箱與托架.當(dāng)機(jī)車沿著軌道移動(dòng)時(shí),接收器直接經(jīng)過每個(gè)感應(yīng)器的上方.警報(bào)哨聲和4s定時(shí)電路到制動(dòng)系統(tǒng)中的電動(dòng)氣閥被激活.如果在4s延遲期間機(jī)組人員按下確認(rèn)按鈕,系統(tǒng)將失效制動(dòng)也不生效.這個(gè)過程被稱為“后確認(rèn)”

由于機(jī)車乘務(wù)員是警惕的,這個(gè)系統(tǒng)允許他完全控制制動(dòng).為了防止機(jī)組人員將確認(rèn)按鈕保持在按下位置從而使ATS系統(tǒng)失效,當(dāng)確認(rèn)按鈕被按壓超過15s時(shí)自動(dòng)制動(dòng)應(yīng)用

確認(rèn)按鈕也可以用來“預(yù)確認(rèn)”的路側(cè)電感器的存在,通過在通過電感器之前執(zhí)行確認(rèn)按鈕.然而當(dāng)這樣做時(shí)警報(bào)器不響表示通過電感

在牛頓站,客車將由Amtrak鐵路公司的工作人員根據(jù)相關(guān)法規(guī)進(jìn)行500英里的檢查.然而這種檢查不要求測(cè)試ATS設(shè)備是否正常工作,只要求檢查其開關(guān)是否處于“開啟”位置并接通.檢查ATS接收器只是看它是否安裝牢固

旅客列車設(shè)備建于1946年至1984年間.由Amtre.k擁有和提供,這些客車缺乏一些求生功能比如應(yīng)急窗口和車門以及Amtrak一直在老式車輛上安裝的填充式圓形內(nèi)飾.在洛杉磯,4次客車的機(jī)車由Amtrak鐵路公司的人員負(fù)責(zé)維修和檢查.在此之前列車由美國(guó)航空和順豐公司的工作人員組裝并運(yùn)行,機(jī)車上的ATS設(shè)備由Amtrak安裝以滿足ATSF的操作要求.由Amtrak用便攜式測(cè)試設(shè)備進(jìn)行檢查以確定電氣功能是否正常,通過惰性電感預(yù)先確認(rèn)系統(tǒng)以確定系統(tǒng)是否正常.Amtrak人員填寫了必需的ATSF表格1167,表明ATS已經(jīng)過測(cè)試并符合at & eif空氣制動(dòng)規(guī)則3.4.1和3.5.2.然而規(guī)則3.5.2還要求在ATS測(cè)試期間允許在通過電感器后應(yīng)用制動(dòng)器.Amtrak鐵路公司不進(jìn)行測(cè)試.然后機(jī)車被運(yùn)送到ATSF進(jìn)行三輪車裝配,ATSF使用Amtrak ATS以符合49 CFR 236.587的偏離測(cè)試

1979年9月30日晚22:00,在事故發(fā)生前領(lǐng)導(dǎo)小組的ATS已經(jīng)接受了測(cè)試,當(dāng)時(shí)該小組正在德克薩斯州達(dá)拉斯市的460次客車上.它是由Amtrak的人員用便攜式電氣測(cè)試設(shè)備進(jìn)行檢查的.測(cè)試表明它工作正常,警報(bào)確實(shí)響了起來

然而電工在聽到警報(bào)聲時(shí)立即按下了確認(rèn)按鈕,沒有自動(dòng)制動(dòng).他說他不喜歡這樣:他的接收器在雨的頂部?他還在ATS的1187號(hào)檢查卡上簽字并在1979年10月1日填上了郵戳.他也沒有按照ATSF的規(guī)則3.5.2的規(guī)定在惰性感應(yīng)器上對(duì)ATS設(shè)備進(jìn)行測(cè)試

1979年10月1日,當(dāng)在德克薩斯州克萊本的16次客車上播放時(shí),ATSF的工作人員通過在接收器上放置一根鋼筋來檢查ATS系統(tǒng).機(jī)車乘務(wù)員說風(fēng)笛響了,表明ATS在工作但他沒有按下確認(rèn)按鈕來防止制動(dòng).機(jī)車乘務(wù)員還說,有一次當(dāng)他經(jīng)過德克薩斯州沃斯堡北部的一個(gè)內(nèi)電感器時(shí),他一直等到ATS的哨聲響起才按下確認(rèn)按鈕

1979年9月29日在衣阿華州麥迪遜堡的本務(wù)機(jī)車上安裝ATS接收器的ATSF員工測(cè)量了它的正確間隙并用一根鋼筋測(cè)試了它的正確安裝.它沒有在惰性感應(yīng)器上進(jìn)行測(cè)試以符合ATSF3.5.2規(guī)則.由于芝加哥地區(qū)的清理問題,ATS接收器首先安裝在麥迪遜堡

線路信息

該線路為單線非電氣化線路,往東行駛的列車左邊的7號(hào)彎道長(zhǎng)526ft包括兩個(gè)230ft的螺旋,其超高高度為3.5in.軌道的輪廓立即從西接近7°,彎道由368ft的切線組成,左邊的145'曲線長(zhǎng)475ft.切線長(zhǎng)6937ft右邊的0°40'到116'的復(fù)合路長(zhǎng)5022ft.從復(fù)合曲線到7°曲線的坡度下降幅度最小,坡度為14‰的下坡

軌道由115-1b型39ft鋼軌組成與6個(gè)36in的孔相連,無頭夾板.每條鋼軌用24個(gè)錨箱錨定.導(dǎo)軌安裝在7 3/4×14in雙肩上,平均每39ft的鋼軌上有24個(gè)7×9×8ft的帶凹槽的木條.接頭安裝在約8ft的道床上肩碴約8in.除了在7°彎道上每個(gè)連接板使用了3個(gè)道釘,每個(gè)連接板使用了2個(gè)5/8×6in的道釘進(jìn)行固定

每周2次間隔至少1個(gè)工作日,由一名ATSF軌道主管檢查軌道以確保符合標(biāo)準(zhǔn)的軌道并確保軌道旁的標(biāo)志到位.1979年10月1日,鐵路主管報(bào)告說,他檢查了上行列車的標(biāo)志以確定標(biāo)志是否符合他的報(bào)告,所有的標(biāo)志都在1979年10月1日下午15:30左右到位.線路工長(zhǎng)說1979年10月2日,他知道有必要更換30/26mph的限速標(biāo)志,因?yàn)樨浳锪熊嚨氖跈?quán)速度更改為30mph并且他已經(jīng)把替換標(biāo)志放在他的車?yán)镆粋€(gè)多星期了.然而他從來沒有被提供任何標(biāo)志標(biāo)準(zhǔn)的合適位置使機(jī)車與第1號(hào)列車上的機(jī)組相似的理論需要,彎道的時(shí)速是81mph

氣象信息

1979年10月2日凌晨,西風(fēng)在勞倫斯.能見度是清晰的,溫度為47°F,濕度約為69％.天很黑,能見度很好但機(jī)車頭燈的照明有限

醫(yī)療補(bǔ)助和醫(yī)療資訊

乘客和機(jī)組人員受傷包括頭骨,肋骨,鼻子和脊柱骨折;背部,腹部,腿部和面部受傷;還有挫傷和撕裂傷.而事故中2名死亡的乘務(wù)員的死因是全身多處嚴(yán)重?cái)D壓傷

乘客和機(jī)組人員受傷,包括頭骨骨折.肋骨,鼻子和脊柱;背部,腹部,腿部和面部受傷;以及挫傷和撕裂傷.2名Amtrak乘務(wù)員死于嚴(yán)重的多處擠壓傷.這名機(jī)車乘務(wù)員胸部受到嚴(yán)重?cái)D壓傷,心臟受損.起初人們認(rèn)為他的心臟損傷可能是在總統(tǒng)上任前心臟病發(fā)作造成的.檢查結(jié)果明確確定他的心臟損傷是事故的直接結(jié)果.在為他受損的心臟做手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)所做的毒理學(xué)測(cè)試表明,他沒有服用任何酒精或與事故有關(guān)的藥物

生存方面

當(dāng)列車脫軌時(shí)列車長(zhǎng)通知了盧倫斯的接線員,接線員隨即叫來了急救人員.此外事故現(xiàn)場(chǎng)附近的許多居民向勞倫斯部門證實(shí)了爆炸般的噪音和脫軌.到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)的巡警在6:14通知了消防部門.堪薩斯高速公路巡警,警長(zhǎng)辦公室,堪薩斯市的執(zhí)法部門和ATSF的鐵路安全人員也對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)做出了回應(yīng).勞瑞尼紀(jì)念醫(yī)院的醫(yī)生在脫軌現(xiàn)場(chǎng)建立了一個(gè)分診區(qū)用于初步的傷勢(shì)評(píng)估并將重傷的旅客盡早送往醫(yī)院.在勞倫斯社區(qū)中心建立了一個(gè)二級(jí)養(yǎng)老區(qū),配備有醫(yī)生,護(hù)理人員,護(hù)士,緊急醫(yī)療技術(shù)人員和志愿者

1979年3月,拉夫倫斯市和道格拉斯縣為模擬貨物列車脫軌進(jìn)行了災(zāi)難演習(xí).1979年10月5日當(dāng)事故發(fā)生時(shí),他們正在為另一輛模擬貨物列車,危險(xiǎn)物質(zhì)型脫軌和災(zāi)難做準(zhǔn)備.之前的演練和準(zhǔn)備工作很有幫助因?yàn)樗麄兘⒘耸?縣機(jī)構(gòu)和民間團(tuán)體之間的救援程序和協(xié)調(diào)

到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)的警察和消防人員不知道爆炸的程度也不知道傷者的傷勢(shì).黑暗和巨大的陰影被脫軌和翻倒的車廂所掩蓋,阻礙了對(duì)所見事故規(guī)模的初步總體判斷.事故發(fā)生的地點(diǎn)緊鄰森林和沼澤,是一個(gè)非常危險(xiǎn)的區(qū)域.加之黑暗阻礙了救援人員和救援人員的進(jìn)出,消防員沒有被ATSF或Amtrak告知車輛的內(nèi)部布局或他們照顧的設(shè)備.此外他們不被告知車窗上裝有牢不可破的聚碳酸酯玻璃,直到他們發(fā)現(xiàn)他們無法用救援工具移除或打破車窗

臥鋪客車在脫軌和側(cè)翻過程中受傷.當(dāng)車廂門卡住時(shí)一些人被困住了,而BSTHS從附件中解脫出來.還有一些人被從鋪位上狠狠的甩了下來

當(dāng)列車脫軌時(shí),雙層硬座車?yán)锏某丝捅蝗拥綀?jiān)硬的,無法彎曲的正面或相鄰的座位上;在某些情況下他們?cè)谧恍D(zhuǎn)后被扔到地板上.人員物品和行李從空中墜落砸中了乘客,當(dāng)緊急照明失靈時(shí)許多人迷失方向.他們打不開窗戶也打不開卡住的門,許多人不知道如何應(yīng)對(duì)緊急情況

由于受傷,24名Amtrak鐵路職工中有大約10人受傷.然而Amtrak和ATSF的員工都沒有接受過基本急救或急救程序的正式培訓(xùn)

測(cè)試和研究

對(duì)脫軌軌道結(jié)構(gòu)濕度進(jìn)行的測(cè)試和檢查并沒有發(fā)現(xiàn)任何超出適用聯(lián)邦鐵路標(biāo)準(zhǔn)所允許的偏差.彎道的軌道上沒有發(fā)現(xiàn)任何拖拽設(shè)備或磨損痕跡.第一個(gè)車輪軌道位于外面的扁形軌道,它的西端為1.45'的曲線,在波伊里特以東1235ft處,由于脫軌而破壞了整個(gè)525ft曲線,因此無法進(jìn)行測(cè)量.曲線以確定其實(shí)際高程對(duì)車尾區(qū)的軌道進(jìn)行了檢查,其中檢查了各個(gè)部件包括交叉板,連接板和拉繩.未損壞的交叉帶符合聯(lián)邦軌道安全標(biāo)準(zhǔn)的要求除脫軌后發(fā)生的外,其他交叉接頭均未表現(xiàn)出側(cè)栓板的改進(jìn).所有斷裂的鋼條表面都呈鋸齒狀表明鋼條在脫軌過程中因受力而斷裂

事故發(fā)生后,勞倫斯附近的軌道旁標(biāo)志顯示在第一個(gè)彎道沒有到位前應(yīng)該在5838ft處安裝30/25mph限速和ATS標(biāo)志的柱子

帶著這些標(biāo)志他在地面上被打破了,1979年10月2日上午11:00左右,ATSF工程部門的測(cè)量人員在距離軌道南側(cè)14ft,距離其正確安裝位置4ft的一個(gè)樁旁發(fā)現(xiàn)了該探測(cè)器.調(diào)查人員無法確定是誰移動(dòng)了標(biāo)牌,該區(qū)域內(nèi)的所有軌道邊標(biāo)志均已就位但30mile處的站場(chǎng)限制標(biāo)志位于距離軌道約14ft處而不是要求的10ft處.距離線路14ft或更遠(yuǎn)的軌道標(biāo)志很難看到它們是否擁有路權(quán)

事故發(fā)生后在勞倫斯處對(duì)ATS電感的曲線進(jìn)行檢測(cè),結(jié)果表明位置正確連接良好,它的高度高于頂部-軌道為2ft這是適當(dāng)?shù)母叨雀鶕?jù)

對(duì)拆解的車廂,定位裝置和相關(guān)設(shè)備的檢查是在巴斯鐵路和制造商設(shè)施進(jìn)行的.對(duì)客車和機(jī)車上的制動(dòng)設(shè)備進(jìn)行檢查,沒有發(fā)現(xiàn)任何可能導(dǎo)致或?qū)е聞x車失靈的缺陷.對(duì)轉(zhuǎn)向架和機(jī)車底盤的檢查未發(fā)現(xiàn)任何缺陷,如車軸或懸掛處檢查了機(jī)車的速度記錄儀的準(zhǔn)確性;在前置裝置上,記錄得80mph.在后輪裝置上記錄得75mph.對(duì)記錄儀磁帶的檢查表明在接近事故發(fā)生的彎道前,機(jī)車乘務(wù)員已經(jīng)正確地控制了列車的速度

單閥手柄處于“關(guān)”位,功率手柄處于4檔.檢查還發(fā)現(xiàn)警示器是氣動(dòng)斷開的,密封圈被破壞了.安裝在機(jī)車乘務(wù)員身后電氣面板上的斷路器也被損壞了,密封圈也被破壞了.事故后對(duì)制動(dòng)器電路的測(cè)試表明制動(dòng)繼電器上的觸點(diǎn)并不總是完成電氣工作,需要間歇性工作

先導(dǎo)機(jī)組ATS接收機(jī)在脫軌過程中損壞支架彎曲.通電開關(guān)處于“開”位置并已密封,氣動(dòng)切斷閥處于“內(nèi)”位置并已密封.對(duì)ATS組件的測(cè)試表明繼電器和閥門均可正常工作,閥門也能正常工作.受損的接收器主腔仍然完好且功能正常;然而級(jí)線圈被“打開”接收器的疊片被損壞.無法確定是在脫軌前還是在脫軌后出現(xiàn)的開放狀態(tài),當(dāng)后接收器支架旋轉(zhuǎn)到垂直位置時(shí)接收器測(cè)量到軌道頂部上方4 3/4in從軌道的量規(guī)到其外緣27in.這些測(cè)量符合AT&SF規(guī)格

1979年10月19日至25日期間,使用在恩波利亞和堪薩斯城間經(jīng)由勞倫斯運(yùn)行的其他Amtrak機(jī)車進(jìn)行了4次ATS性能測(cè)試.這些設(shè)備已經(jīng)配備了ATS系統(tǒng),即指出可操作的便攜式測(cè)試設(shè)備.在測(cè)試行程中ATS確認(rèn)按鈕在通過限制性信號(hào)電感和惰性電感后才按下,在前兩列測(cè)試列車上ATS系統(tǒng)不會(huì)啟動(dòng)警告哨子或自動(dòng)使用安全帶

對(duì)ATS設(shè)備的檢查發(fā)現(xiàn),有一臺(tái)ATS選擇開關(guān)有故障會(huì)不時(shí)地中斷電氣連續(xù)性.在另一個(gè)單元上接收線圈的層壓損壞;這影響了接收機(jī)的磁疇,在另外兩項(xiàng)測(cè)試中ATS設(shè)備運(yùn)行正常.在第4次測(cè)試中,在大約65mph的速度下機(jī)車乘務(wù)員沒有意識(shí)到在接近勞倫斯.當(dāng)經(jīng)過感應(yīng)器時(shí)警告哨聲響起,自動(dòng)制動(dòng)啟動(dòng).列車在印第安納街以西約500ft處停了下來,即將沖進(jìn)勞倫斯站

其他信息

1979年10月2日,一列貨物列車比4次客車早20min到達(dá)勞倫斯,其機(jī)車乘務(wù)員表示,勞倫斯的惰性感應(yīng)器和彎道上的30/25mph限速和ATS標(biāo)志不見了.他和其他機(jī)車乘務(wù)員說,在1979年10月2日之前這些標(biāo)志已經(jīng)幾個(gè)星期沒有到位了.其中一名機(jī)車乘務(wù)員表示,他已經(jīng)向ATSF主管報(bào)告了丟失的標(biāo)志

1979年9月19日主管向線路管理員發(fā)出通知,稱勞倫斯地區(qū)沒有安裝30/25mph的標(biāo)志和其他幾種類型的標(biāo)志.線路管理員讓軌道巡視員調(diào)查這些路標(biāo)情況;然而,他在勞倫斯兩側(cè)各有一個(gè)30/25mph限速標(biāo)志.用于接近6個(gè)限速彎道的東彎和西彎,他沒有重申如果勞倫斯以西5mph的標(biāo)志已經(jīng)檢查過了.幾名目擊者告訴調(diào)查員:就在4次客車脫軌前他們聽到風(fēng)笛聲反復(fù)響起,分為兩種長(zhǎng)音和一種短音以及另一種長(zhǎng)音,直到機(jī)車駛過伊里黛安娜街道口

原因分析

機(jī)車乘務(wù)員熟悉程度

1979年1月1日,當(dāng)這位機(jī)車乘務(wù)員被通知他被授予3和4次客車的機(jī)車乘務(wù)員職位并被分配在當(dāng)天晚上在4次客車上工作時(shí),這是他第一次通過新路線經(jīng)過勞倫斯的列車,他應(yīng)該知道他不符合308號(hào)建筑規(guī)定的資格.此外他應(yīng)該知道由于他是高級(jí)員工,他將獲得這份工作,他應(yīng)該在處理投標(biāo)時(shí)進(jìn)行一次合格的熟悉之旅

然而由于ATSF之前允許該工程師在不熟悉該地區(qū)的情況下在第一個(gè)地區(qū)移動(dòng)列車并且由于該機(jī)車乘務(wù)員多次被告知在沒有副司機(jī)的情況下開車,該機(jī)車乘務(wù)員認(rèn)為,ATSF之前的豁免也免除了他在這一特殊情況下的遵守要求,因此機(jī)車乘務(wù)員做了一個(gè)有試圖成功運(yùn)行4次客車,他沒有遵守第308號(hào)公告,通過第1區(qū)熟悉行程依靠限速標(biāo)志:在線路一側(cè)

通過要求機(jī)車乘務(wù)員對(duì)自己遵守第308號(hào)公告負(fù)責(zé),ATSF沒有有效的執(zhí)行方法.因此這位有38年經(jīng)驗(yàn)的機(jī)車乘務(wù)員在這些年里多次在第一區(qū)工作,認(rèn)為沒有正當(dāng)理由阻止他在1979年10月2日操作4次客車.NTSB認(rèn)為ATSF應(yīng)保留符合308號(hào)公告要求的工程師的記錄并且不應(yīng)允許機(jī)車乘務(wù)員在沒有進(jìn)行所需的熟悉旅行或除非有乘務(wù)員在機(jī)車上的情況下在線路上操作

列車自動(dòng)停車

由于牛頓和恩波利亞間沒有自動(dòng)列車停靠站,4次客車在離開恩波利亞后首先進(jìn)入ATS的第一個(gè)區(qū).機(jī)車乘務(wù)員正確遵循了AT&SF的規(guī)則,在通過軌道感應(yīng)器之前的15s內(nèi)按下確認(rèn)按鈕

由于在大多數(shù)Amtrak鐵路公司的機(jī)車上的機(jī)車乘務(wù)員在經(jīng)過感應(yīng)器之前按下確認(rèn)按鈕時(shí)不會(huì)收到ATS系統(tǒng)是否在工作的指示.因此如果ATS系統(tǒng)不工作,預(yù)確認(rèn)程序也不會(huì)提醒機(jī)車乘務(wù)員.只有在機(jī)車通過感應(yīng)器時(shí)才會(huì)發(fā)出鳴笛聲.因此,4次客車的機(jī)車乘務(wù)員一直不知道ATS是否真的在工作,因?yàn)樗?jīng)常在恩波利亞和勞倫斯之間的第一個(gè)區(qū)預(yù)先檢查電感器

在達(dá)拉斯的領(lǐng)導(dǎo)單元上測(cè)試ATS設(shè)備:只有一個(gè)便攜式測(cè)試集并不能消除ATS永遠(yuǎn)不能工作的可能性

試驗(yàn)表明該運(yùn)動(dòng)裝置是可行的.事故后對(duì)其他美鐵機(jī)車進(jìn)行的ATS測(cè)試表明使用便攜式測(cè)試設(shè)備無法檢測(cè)到有缺陷的選擇開關(guān)和接收線圈上的層板損壞,由于沒有測(cè)量接收機(jī)在軌道頂部以上的高度,接收機(jī)和軌道電感之間可能存在不正確的氣隙或者接收機(jī)可能沒有水平,可能傾斜超過1/4in允許的前進(jìn)方向.當(dāng)ATS在克萊本進(jìn)行測(cè)試時(shí),在接收器上放置了一根鋼筋.警報(bào)聲響起時(shí)它仍然沒有消除克萊本和勞倫斯之間間歇性或其他類型的不當(dāng)操作的可能性,顯然所進(jìn)行的測(cè)試既不符合49 CFR 236.587的要求,該測(cè)試要求確定ATS設(shè)備是否“打開”并正常工作

由于可能存在使ATS系統(tǒng)無法運(yùn)行的情況,例如接收機(jī)損壞.因此不能將系統(tǒng)視為故障.9月9日當(dāng)AT&SF在主機(jī)車上安裝ATS接收機(jī)時(shí)1979年9月29日,設(shè)備的服役測(cè)試:超過惰性電感器應(yīng)該已經(jīng)執(zhí)行以滿足ATSF規(guī)則3.5.2從而確定ATS的警告哨聲是否響起,制動(dòng)是否自動(dòng)啟動(dòng).NTSB還得出結(jié)論,機(jī)車上的ATS設(shè)備應(yīng)提供指示,如果機(jī)車乘務(wù)員根據(jù)ATSF規(guī)則3.4.9預(yù)先確認(rèn)電感器則當(dāng)設(shè)備在途中發(fā)生故障時(shí),該指示將向機(jī)車乘務(wù)員發(fā)出警報(bào)

即使一個(gè)正常運(yùn)行的ATS系統(tǒng)會(huì)啟動(dòng)自動(dòng)制動(dòng)并在進(jìn)入勞倫斯彎道之前停止列車,但聯(lián)邦法規(guī)并不要求在該位置安裝電感器來提供這種保護(hù).聯(lián)邦法規(guī)要求ATS只能與自動(dòng)站間閉塞信號(hào)系統(tǒng)連接并相互連接

然而惰性感應(yīng)器的位置應(yīng)該讓機(jī)車乘務(wù)員在時(shí)刻表特殊規(guī)則中知道,就像目前展示的其他警告裝置一樣

當(dāng)4號(hào)列車離開托皮卡時(shí),機(jī)車乘務(wù)員收到了一份新的列車指令,上面描述了11個(gè)特別關(guān)注的問題.在這11個(gè)問題中早上6:00前有3個(gè)是特別關(guān)注的問題.第8號(hào)命令沿梅爾恩軌道鋪設(shè),第6號(hào)命令涉及兩個(gè)臨時(shí)限速區(qū),這些區(qū)域與托皮卡和勞倫斯間現(xiàn)有的限速區(qū)重疊.由于時(shí)刻表上還列出了在通往勞倫斯的26mile內(nèi)的其他六個(gè)永久性限速區(qū)域.機(jī)車乘務(wù)員應(yīng)該一直在觀察軌道右側(cè)安裝的速度標(biāo)志,以通知他應(yīng)該在哪里采取行動(dòng)來控制火車的速度而不是依賴時(shí)刻表上的信息.事故后免除的語音重新排序磁帶與臨時(shí)和永久的位置.速度限制顯示機(jī)車乘務(wù)員在任何時(shí)候都是正確的

在事故發(fā)生前控制列車的速度,由于列車運(yùn)行監(jiān)控顯示列車在勞倫斯站前的8mile內(nèi)以30-80mph的速度行駛,這一區(qū)域的4個(gè)自動(dòng)站間閉塞信號(hào),5個(gè)鳴笛標(biāo)和4個(gè)限速標(biāo)將以“大約30s1個(gè)”的速度快速進(jìn)入機(jī)車乘務(wù)員的視野.因此在昏暗的燈光下,機(jī)車乘務(wù)員會(huì)發(fā)現(xiàn)很難向地點(diǎn)裁判咨詢他的時(shí)間表以確定下一步該做什么或期待什么他將完全依賴于軌道旁的標(biāo)志.只有熟悉該地區(qū)和時(shí)間表的機(jī)車乘務(wù)員才能使用其他地標(biāo)或英里標(biāo)作為參考,安全地駕駛列車以90mph的速度行駛.因此很明顯當(dāng)4次客車接近勞倫斯時(shí)機(jī)車乘務(wù)員和副司機(jī)很警惕,正是因?yàn)樗麄儗?duì)這一地區(qū)的不熟悉才使他們沒有意識(shí)到30/25mph的限速和ATS標(biāo)志不見了

從30/25mph和ATS標(biāo)記開始.事故發(fā)生后在距軌道14ft的草叢中發(fā)現(xiàn)了標(biāo)志和柱子,而由于在4次客車前20min進(jìn)入勞倫斯的東行列車的機(jī)車乘務(wù)員沒有看到這些標(biāo)志,因此NTSB推斷30/25mph和ATS標(biāo)志在事故發(fā)生時(shí)他們并沒有看到.4次客車的機(jī)車乘務(wù)員也沒有看到這些標(biāo)志,他正在依靠這些標(biāo)志來確保列車的安全運(yùn)行

其他機(jī)車乘務(wù)員和一名ATSF主管表示,在事故發(fā)生前這個(gè)標(biāo)志已經(jīng)消失了幾個(gè)星期.該標(biāo)志將與該地區(qū)的橫桿安裝和拆除相銜接,當(dāng)軌道組和承包商在該地區(qū)工作時(shí),該標(biāo)志可能會(huì)被移動(dòng)到一個(gè)臨時(shí)位置或移除以允許設(shè)備通過.1979年10月1日下午15:30,當(dāng)?shù)氐能壍罊z查員告訴調(diào)查人員當(dāng)他經(jīng)過這個(gè)地點(diǎn)時(shí),30/25mph和ATS標(biāo)志是沒有的.很明顯,他錯(cuò)了或者只是對(duì)缺失的標(biāo)志沒有任何例外

當(dāng)4次客車通過30/25mph和ATS標(biāo)志應(yīng)該在的位置時(shí),距離列車通過綠色恢復(fù)速度標(biāo)志大約只有10s.即使機(jī)車乘務(wù)員意識(shí)到在勞倫斯的彎道需要減速,他可能不會(huì)太擔(dān)心在恢復(fù)速度標(biāo)志之后沒有看到30/25mph的標(biāo)志;尤其是在不知道地點(diǎn)的情況下

有一個(gè)減速標(biāo)志允許速度增加到90mph的必要性,因?yàn)橄匏?5mph區(qū)域的盡頭距離30/25mph標(biāo)志的位置只有1099ft,這是值得懷疑的.一列以65mph行駛的旅客列車將在至少2500ft的地方經(jīng)過指示減速到30/25mph,恢復(fù)速度后大約10s如果沒有恢復(fù)速度標(biāo)志.4次客車的機(jī)車乘務(wù)員在沒有看到30/25mph的標(biāo)志時(shí)會(huì)繼續(xù)以65mph的速度駕駛列車進(jìn)入勞倫斯的彎道.由于7°彎道的傾覆速度約為80mph,列車可能沒有脫軌

如果機(jī)車乘務(wù)員沒有看到30/25mph和ATS標(biāo)志,他就不會(huì)在軌道上尋找ATS感應(yīng)器也不會(huì)啟動(dòng)ATS確認(rèn)按鈕.因此,他和消防隊(duì)員應(yīng)該在機(jī)車經(jīng)過感應(yīng)器15s后聽到一聲響亮的汽笛警報(bào).由于機(jī)車乘務(wù)員繼續(xù)以70mph的速度運(yùn)行列車.很明顯他從未采取任何行動(dòng)來減慢,NTSB的結(jié)論是ATS顯然沒有工作,因?yàn)闄C(jī)班二人沒有聽到警告聲,制動(dòng)系統(tǒng)也沒有自動(dòng)減速

生存方面

在脫軌的機(jī)車和車廂停止運(yùn)轉(zhuǎn)后,乘客和機(jī)組人員的生存能力取決于環(huán)境危害,機(jī)組人員的培訓(xùn),受傷情況和現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)療.由于時(shí)間還早,列車脫軌時(shí)許多過路人都被困在車廂和臥鋪車廂里.如果有更多的人站起來在車?yán)镒邉?dòng)或者在休息室和餐廳里很可能會(huì)有更多的人受重傷,也會(huì)有更多的事故發(fā)生.為了保護(hù)人們不受重傷甚至不受輕傷以免他們自己逃跑,有必要提供保護(hù)防止撞擊堅(jiān)硬或不規(guī)則的表面

在本次事故中致傷危險(xiǎn)源為:

臥鋪,擺脫了他們的附件困住了幾個(gè)人;座椅,車廂內(nèi),休息廳和餐車內(nèi)的堅(jiān)硬不彎曲表面;食品儲(chǔ)藏室和廚房的食品服務(wù)設(shè)備不受限制;可旋轉(zhuǎn)并將乘客彈射到過道或其他座位上的經(jīng)濟(jì)艙座位;而且乘客的行李和個(gè)人物品變成了碎片并擊中了人.這些危險(xiǎn)來自于鐵路設(shè)備的設(shè)計(jì)者未能遵循設(shè)計(jì)實(shí)踐來消除危險(xiǎn)或降低風(fēng)險(xiǎn).例如已經(jīng)改進(jìn)了裝載和保留行李和食品服務(wù)物品的方法,臥鋪附件的設(shè)計(jì)可以考慮到汽車的側(cè)翻力和姿態(tài),客車座椅可以更抗側(cè)向載荷以防止它們旋轉(zhuǎn).環(huán)境表面的邊緣可以是:提供更大的半徑;表面可能是用吸能材料墊起來的

妨礙或阻止乘客,特別是臥鋪乘客逃生的危險(xiǎn)包括車廂門卡住了;

在黑暗和翻倒的汽車內(nèi)的人迷失方向;

輔助隔間里的陳設(shè)困住了乘客,阻止他們和救援人員在隔間里走動(dòng)

沒有特殊工具無法打開窗戶

乘客不知道在緊急情況下該做什么,機(jī)組人員也不知道.接受過應(yīng)急程序方面的培訓(xùn)關(guān)于這些危險(xiǎn),直流電氣系統(tǒng)本可以在汽車翻車或脫軌時(shí)更能抵抗故障.充分的危險(xiǎn)分析本可以證明設(shè)計(jì)師和機(jī)車乘務(wù)員了解系統(tǒng)現(xiàn)在可能會(huì)故障從而讓他們能夠設(shè)計(jì)如何降低t'的選項(xiàng),這種失敗的概率反光標(biāo)志可以用來識(shí)別乘客和救援人員的出口.應(yīng)急便攜式高強(qiáng)度燈可以安裝在每節(jié)車廂供乘務(wù)員和乘客使用.睡眠隔間,馬桶門和廁所門的設(shè)計(jì)即使被堵塞也可以允許進(jìn)入或離開.餐車和廁所里松動(dòng)的椅子可以用緊固件固定在地板上,這樣當(dāng)汽車被清潔時(shí)椅子就會(huì)變黃

由于窗戶組件由一塊抗沖擊和抗破碎的玻璃和一塊透明聚碳酸酯面板組成,因此乘務(wù)員不能使用窗戶作為緊急出口.此外窗戶組件不容易拆卸,因此開口可以用作緊急通道.另一個(gè)值得注意的事實(shí)是,消防部門的搶救工具不足以拆除聚碳酸酯玻璃或整個(gè)窗戶組件

根據(jù)對(duì)1974年7月5日在堪薩斯州梅爾文的AT&SF軌道上發(fā)生的Amtrak客運(yùn)列車脫軌事故的調(diào)查結(jié)果,NTSB建議Amtrak要求客車配備可從外部拆卸的窗戶并指示鐵路和緊急救援人員如何拆卸窗戶以及Amtrak在車輛翻新或購買新車和機(jī)車時(shí)安裝耐撞性能.Amtrak鐵路公司回復(fù)說,他們已經(jīng)確定了某一系列的車輛進(jìn)行改裝,這些車輛在進(jìn)行大修時(shí)將配備應(yīng)急功能.這項(xiàng)轉(zhuǎn)換計(jì)劃原定于1980年第一季度完成但尚未完成.NTSB已經(jīng)表達(dá)了它的擔(dān)憂并仍然擔(dān)心修改的時(shí)間滯后;汽車和保持建議開放

同樣由于堪薩斯州梅爾文事故,NTSB建議聯(lián)邦鐵路管理局(FRA)頒布法規(guī),要求所有客車都配備緊急出口和應(yīng)急燈.在常規(guī)電源斷電時(shí)正常工作.聯(lián)邦鐵路局回答說它正在“進(jìn)行研究,將作為頒布乘用車最低安全標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)”應(yīng)急照明和緊急出口標(biāo)準(zhǔn)將納入規(guī)則制定”

聯(lián)邦鐵路局后來回復(fù)說,這項(xiàng)研究是在1978年完成的.為了加快這些最低安全標(biāo)準(zhǔn)的頒布,1979年作為對(duì)1978年6月8日發(fā)生在馬里蘭州西布魯克的美國(guó)鐵路公司(Amtrak)列車追尾事故的調(diào)查結(jié)果,NTSB建議PRA:“頒布法規(guī)建立旅客列車內(nèi)部設(shè)計(jì)和結(jié)構(gòu)的最低標(biāo)準(zhǔn)，以便為乘客提供足夠的碰撞傷害保護(hù).聯(lián)邦鐵路局答復(fù)說它和城市大眾運(yùn)輸管理局正在制定一個(gè)全面的乘客安全計(jì)劃,其中包括該問題的所有方面.該程序計(jì)劃完成,NTSB同意由于繼續(xù)研究明顯的問題并舉行了題為“公開-不可接受的行為”的建議

由于未受傷的AT&SF列車工作人員在事故發(fā)生后立即有特定的職責(zé),如保護(hù)列車不受停駛列車的影響并通知調(diào)度員.因此重?fù)?dān)落在了Amtrak鐵路職工身上,為受傷人員提供幫助.由于受傷24名Amtrak職工中只有10人能夠?qū)κ軅丝瓦M(jìn)行急救.目前還不清楚有多少人提供援助,但援助的有效性值得懷疑.因?yàn)檫@些人員沒有接受過基本的急救或救援程序的正式培訓(xùn),還需要做更多的工作讓列車員,特別是Amtrak乘務(wù)員在事故發(fā)生后能夠適當(dāng)?shù)貞?yīng)急

根據(jù)對(duì)1975年10月17日特拉華州威爾明頓附近一起事故的調(diào)查結(jié)果NTSB建議聯(lián)邦鐵路局:

要求鐵路公司培訓(xùn)員工在事故發(fā)生后使用的應(yīng)急程序,確定緊急行動(dòng)的優(yōu)先順序并進(jìn)行事故模擬以測(cè)試該計(jì)劃的有效性,邀請(qǐng)民間應(yīng)急人員參與演練

聯(lián)邦鐵路局回答說,它正在“分析根據(jù)[49 CPR]第217部分-鐵路運(yùn)營(yíng)規(guī)則提交的承運(yùn)人測(cè)試和培訓(xùn)計(jì)劃……并將確定必要的培訓(xùn)和測(cè)試法規(guī)以確保充分的培訓(xùn)計(jì)劃....”

NTSB在調(diào)查馬里蘭州西布魯克的事故時(shí),建議聯(lián)邦鐵路局:“頒布條例規(guī)定訓(xùn)練列車人員安全操作和緊急程序的最低標(biāo)準(zhǔn)以及Amtrak鐵路公司:“建立一項(xiàng)計(jì)劃,培訓(xùn)機(jī)組人員在脫軌和緊急情況下照顧乘客的適當(dāng)程序."

Amtrak回應(yīng)說它將“跟進(jìn)對(duì)機(jī)組人員的培訓(xùn)以應(yīng)對(duì)脫軌和緊急情況”并將此類培訓(xùn)納入其正在進(jìn)行的員工培訓(xùn)計(jì)劃.NTSB是誠(chéng)實(shí)的,建議R-78-36“操作人員可接受的動(dòng)作”

PRA回答說它不打算在培訓(xùn)領(lǐng)域頒布法規(guī),它可以“通過研究項(xiàng)目最好地服務(wù)于行業(yè)的培訓(xùn)需求”以改善鐵路職工培訓(xùn).然而NTSB認(rèn)為這樣的研究并不能保證鐵路行業(yè)改善行動(dòng)或采用標(biāo)準(zhǔn)并建議R-70-40“開放—不可接受的行動(dòng)”.作為對(duì)鐵路應(yīng)急程序的特別研究的結(jié)果,NTSB于1980年3月5日建議PRA“要求鐵路運(yùn)營(yíng)部門制定應(yīng)急反應(yīng)計(jì)劃把這些計(jì)劃付諸實(shí)施并歸檔……與PRA對(duì)接.州或聯(lián)邦機(jī)構(gòu)應(yīng)要求在境內(nèi)運(yùn)營(yíng)客運(yùn)列車的鐵路公司向沿線消防和救援機(jī)構(gòu)提供基本信息.應(yīng)該向消防和救援機(jī)構(gòu)提供在哪里可以進(jìn)入乘用車的信息,動(dòng)力和電力系統(tǒng)部件的位置以及出口的位置和操作.這些培訓(xùn)應(yīng)該通過周期性的演練熟悉之旅來加強(qiáng)資源人員對(duì)不同教練配置的了解.由于馬里蘭州西布魯克事故,NTSB建議Amtrak鐵路公司:“在旅客列車沿線安排一個(gè)項(xiàng)目,對(duì)緊急救援組織進(jìn)行培訓(xùn)使他們熟悉正在使用的列車設(shè)備類型.”NTSB對(duì)Amtrak最近出版的題為“緊急疏散程序”的小冊(cè)子感到鼓舞并希望它能廣泛分發(fā)給全國(guó)各地的消防和救援機(jī)構(gòu).NTSB提出了“開放——可接受的行動(dòng)”的建議

調(diào)查結(jié)果

1.該機(jī)車乘務(wù)員沒有遵守ATSF第308號(hào)公告,該公告要求他在過去12個(gè)月內(nèi)在第一個(gè)地區(qū)的線路進(jìn)行熟悉

2.ATSF沒有對(duì)308號(hào)公告的遵守情況進(jìn)行記錄落實(shí),也沒有強(qiáng)制執(zhí)行

3.ATS電感預(yù)確認(rèn)程序的常規(guī)使用使機(jī)車乘務(wù)員無法了解ATS系統(tǒng)是否正常工作.只有使用ATS的事后確認(rèn)程序,ATS的警報(bào)器才會(huì)在Amtrak 501號(hào)機(jī)車上響起

4.Amtrak和ATSF對(duì)ATS系統(tǒng)的初始終端測(cè)試不能保證設(shè)備符合49 CFR 236.587的要求

5.ATS可以在機(jī)車乘務(wù)員不知情的情況下下落,也可以在沒有自動(dòng)制動(dòng)的情況下下落

6.由于對(duì)路線不熟悉,機(jī)車乘務(wù)員只能依靠軌道旁的限速標(biāo)志來通知他何時(shí)何地采取行動(dòng)控制列車的速度

7.在駛近脫軌的彎道前,機(jī)車乘務(wù)員一直在正確地控制著列車

8.1979年10月2日,4次客車車通過此處時(shí)限速30/25mph的限速標(biāo)和ATS標(biāo)沒有安裝到位

9.恢復(fù)速度標(biāo)志在30/25mph限速標(biāo)志消失前1099ft的位置給了機(jī)車乘務(wù)員一個(gè)如何操作進(jìn)入勞倫斯的列車的誤導(dǎo)性指示

10.機(jī)車乘務(wù)員沒有尋找也沒有意識(shí)到勞倫斯曲線的惰性感應(yīng)器.因?yàn)樗皇煜み@個(gè)位置而且ATS的標(biāo)志正在消失,所以他沒有采取任何行動(dòng)來確認(rèn)感應(yīng)器

11.由于脫軌造成的損壞,調(diào)查人員無法確定501號(hào)機(jī)車機(jī)組的ATS是否正常工作,但有理由相信它沒有工作.因?yàn)榫瘓?bào)聲沒有響起,列車制動(dòng)也沒有自動(dòng)啟動(dòng)

12.事故發(fā)生時(shí)列車超速行駛進(jìn)入限速30mph的彎道

13.軌道狀況良好,與脫軌無關(guān)

14.客車和機(jī)車司機(jī)室的設(shè)計(jì)沒有適當(dāng)?shù)販p少傷害和便于緊急疏散

15.卷入本次事故的Amtrak和美國(guó)電話電報(bào)公司的乘務(wù)員沒有接受足夠的培訓(xùn)

16.勞倫斯救援部門和其他救援機(jī)構(gòu)沒有接受過Amtrak或ATSF的緊急救援培訓(xùn)

可能的原因

NTSB確定本次事故可能的原因是由于旅客列車以過快的速度進(jìn)入了彎道.由于缺少限速標(biāo)志且自動(dòng)停車設(shè)備失效以及他對(duì)路線不熟悉,機(jī)車乘務(wù)員未能降低列車的速度.造成事故另一個(gè)原因是一名工作人員沒有與阿特希森,托波卡和圣菲鐵路公司的操作人員見面路線的資格化

整改措施

在對(duì)這起事故的調(diào)查中,NTSB于1980年1月25日向ATSF鐵路公司提出以下建議:

建立列車自動(dòng)停車(ATS)設(shè)備在初始終點(diǎn)站的惰性電感器上的測(cè)試要求.以確定ATS警報(bào)是否會(huì)響起制動(dòng)是否會(huì)自動(dòng)生效

制定規(guī)則和程序,要求在Amtrak機(jī)車機(jī)車乘務(wù)員了解所有自動(dòng)列車停(ATS)感應(yīng)器的位置,除非ATS設(shè)備有預(yù)先確認(rèn)裝置表明系統(tǒng)正在運(yùn)行

根據(jù)對(duì)本次事故的調(diào)查,NTSB提出以下建議:

致艾奇遜托皮卡和圣塔菲鐵路公司:

建立規(guī)則和程序以驗(yàn)證機(jī)車乘務(wù)員熟悉火警以便他們?cè)谌魏喂潭ㄐ盘?hào)發(fā)生時(shí)能安全操作或其他相關(guān)SLGN無效或缺失

確定不在自動(dòng)停車信號(hào)處的自動(dòng)列車停車電感器的位置

重新設(shè)計(jì)列車自動(dòng)停站設(shè)備,提供聲光報(bào)警,顯示系統(tǒng)運(yùn)行正常包括預(yù)確認(rèn)和后確認(rèn)程序

致美國(guó)聯(lián)邦鐵路管理局:

確定并建議艾奇遜托帕卡和圣塔菲鐵路公司在所有地點(diǎn)采用的測(cè)試程序是否足以確定自動(dòng)試車裝置是否正常運(yùn)行

NTSB重申并再次強(qiáng)調(diào)接受聯(lián)邦鐵路管理局之前事故調(diào)查結(jié)果的建議的重要性

頒布法規(guī)要求所有載客鐵路都有緊急出口和應(yīng)急燈,當(dāng)常規(guī)電力中斷時(shí)應(yīng)急燈可以亮起

要求承運(yùn)人培訓(xùn)員工在事故發(fā)生后的合并程序,建立緊急行動(dòng)的優(yōu)先順序并進(jìn)行事故模擬以測(cè)試該程序的有效性并邀請(qǐng)所有緊急情況專家參與.頒布條例規(guī)定客車內(nèi)部設(shè)計(jì)和結(jié)構(gòu)的最低標(biāo)準(zhǔn),以便為乘客提供充分的碰撞傷害保護(hù).頒布規(guī)章為列車安全操作和動(dòng)力方面的培訓(xùn)人員制定最低標(biāo)準(zhǔn)

致Amtrak鐵路公司:

制定計(jì)劃,培訓(xùn)機(jī)組人員在脫軌和緊急情況下如何正確照顧乘客

事故調(diào)查人員

通過日期:1980年4月29日