視力下降、視野變窄、看東西有重影……出現(xiàn)這些癥狀時，很多人的第一反應是眼睛出了問題，需要去看眼科。其實，某些情況下，這些癥狀可能提示腦卒中。近日，上海藍十字腦科醫(yī)院就收治了這樣一位患者，除了頭暈復視，并無腦卒中的典型癥狀，多處尋醫(yī)未果，最終經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科7A病區(qū)張靜波主任抽絲剝繭，撥開層層迷霧，最終確診腦干梗死。

　　六旬男子突發(fā)頭暈伴視物重影

　　患者為66歲老年男性，以“間斷頭暈伴視物重影3天”為主訴入院。自發(fā)病以來，開始為急性起病的視物不清、復視、伴頭暈、走路不穩(wěn)，逐漸出現(xiàn)右眼瞼下垂，自覺右眼視力有減退，癥狀持續(xù)。無疲勞現(xiàn)象，無嘔吐，無肢體啟動障礙，無抽搐發(fā)作及意識障礙?；颊呒韧刑悄虿∈?年，高血壓病史30年，未規(guī)律服藥。

　　查體：神志清晰，對答切題，遵囑動作，查體配合，視物重影;右側上眼瞼下垂，右側眼球上、下、內(nèi)收障礙，左眼內(nèi)收、上視不能，向右注視時右眼眼震，自訴右眼視力差，但蒙眼視物可見。鼻唇溝對稱，鼓腮正常，伸舌居中，發(fā)音正常，言語正常，飲水無嗆咳，四肢肌力5級，肌張力正常，GCS15分。

　　急診行頭顱MRI+MRA檢查，提示：雙側基底節(jié)區(qū)陳舊性腔隙性梗死，卵圓區(qū)及雙側額頂葉多發(fā)腔隙性梗死，右側大腦中動脈M1遠端分叉處中重度狹窄，右側頸內(nèi)動脈海綿段動脈瘤可能。DWI：無新發(fā)梗死灶。

▲ 視物重影

　　患者動眼神經(jīng)麻痹病因不明　診斷迷霧重重

　　張靜波主任指出，復視是由于眼外肌麻痹導致眼球活動受限所致，造成復視的原因有很多，除了眼科疾病所致，還可以根據(jù)眼外肌受損的部位分為核下性、核性、核間性和核上性眼肌麻痹出現(xiàn)復視。

　　這些部位損害常見的病因有:血管性、炎癥性、腫瘤性、變態(tài)反應性、代謝異常性等多種多樣原因，鑒別起來比較困難，需排除很多種疾病才能確診，也非?？简炨t(yī)生的基本功和知識面以及臨床經(jīng)驗。

　　綜合患者癥狀和體征線索，張靜波主任診斷定位考慮：多發(fā)顱神經(jīng)損害(雙側不全動眼神經(jīng)損害)。定性考慮：糖尿病性眼肌麻痹、急性腦缺血發(fā)作、自身免疫性相關性疾病不能除外、副腫瘤綜合征待除外。

　　張靜波主任認為，該患者高血壓、糖尿病史多年，頭顱MRI提示存在多發(fā)大血管狹窄，本次急性起病，癥狀以右動眼神經(jīng)傷為主伴左側共濟失調欠佳，考慮患者存在髓內(nèi)損害，考慮缺血性機制可能性大，但患者DWI又沒有病灶，所以不能確診。

　　此外，臨床上引起動眼神經(jīng)麻痹常見的有后交通動脈瘤及海綿竇瘺，常伴有搏動性眼痛和Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ對顱神經(jīng)麻痹，該患者無上述特點。另，該患者雖有動脈瘤，但位置不在后交通動脈，也不能解釋是動脈瘤引起的動眼神經(jīng)麻痹。一時間迷霧重重，診斷陷入僵局。

▲ 張靜波主任在分析病情

　　眼眶核磁共振檢查發(fā)現(xiàn)端倪

　　山重水復疑無路，柳暗花明又一村。隨后，為了進一步明確患者視力不清及動眼神經(jīng)損傷性質，張靜波主任決定為患者行眼眶核磁共振檢查。最終，患者眼框核磁發(fā)現(xiàn)端倪。患者眼眶核磁回報患者腦干、丘腦梗塞灶。

　　再次行MR頭顱MRI平掃+增強+DWI+MRA，提示腦干、右側丘腦及雙側大腦半球白質多發(fā)梗塞灶及缺血灶(中腦及右側丘腦梗塞急性期)，右側大腦后動脈狹窄，右MCA-M1段狹窄。至此，該患者雙側動眼神經(jīng)損傷原因診斷明確，病因為右側中腦梗死所致，責任血管為右PCA-P1的狹窄致中腦旁正中動脈閉塞，為動眼紅核綜合征，導致同側動眼神經(jīng)麻痹伴對側肢體共濟失調，同時累及右丘腦旁正中動脈。

▲ 眼眶核磁發(fā)現(xiàn)腦干、丘腦梗塞灶

▲ DWI確診腦干梗死

　　張靜波主任指出，DWI是診斷急性腦梗死的有力武器，但是每個人的腦血管側支循環(huán)不同，DWI沒有固定的顯影時間，特別是對于后循環(huán)的腦梗死，DWI更容易出現(xiàn)陰性，這些都給診斷增加了難度。

　　確診急性腦干梗死后，張靜波主任繼續(xù)為患者進行改善側支循環(huán)，抗血小板等系列對癥治療，經(jīng)過精心治療，目前患者已康復出院。

　　警惕大腦后循環(huán)腦梗塞

　　流行病學調查顯示，除了“年輕化”外，腦梗塞還呈現(xiàn)出椎基底動脈硬化的趨勢，發(fā)病以后循環(huán)供血的部位為主，小腦、腦干、枕葉和部分丘腦發(fā)生梗塞的患者越來越多。

　　張靜波主任說，提起腦梗塞，不少人會想到突然昏厥、口角歪斜、半身不遂、言語障礙、智力障礙等癥狀，由于病變血管不同，大腦后循環(huán)腦梗塞的常見癥狀與上述癥狀不同，易出現(xiàn)突然發(fā)作性眩暈、惡心嘔吐、喝水嗆咳、吞咽困難、聲音嘶啞、面舌癱、眼肌麻痹引起的復視、眼球上下或左右震顫、軀干共濟失調、走路歪斜等癥狀。

　　張靜波主任提醒，后循環(huán)腦梗塞的危險因素有高血壓、吸煙、喝酒、高膽固醇血癥、冠狀動脈疾病等。由于大腦后循環(huán)腦梗塞的起病癥狀不典型，容易與其他有相似癥狀的疾病混淆，如急性周圍前庭功能障礙、急性腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦腫瘤、慢性感染疾病等，在臨床上診斷起來較困難，輾轉數(shù)家醫(yī)院、跑錯科室的現(xiàn)象時有發(fā)生。有的反復就診于眼科、耳鼻喉科，甚至還去看心理醫(yī)生，將其作為焦慮癥治療。

　　這樣一來，就會耽誤診治時間，導致病情加重，錯過最佳的治療時機，影響患者病情的恢復。殊不知，對于腦血管疾病來說，時間就是生命，時間就是大腦。

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