一男42歲，反復(fù)失眠20余年。現(xiàn)病史：患者訴20年前開(kāi)始反復(fù)出現(xiàn)失眠，睡后易醒，多次外院就診療效不佳，失眠仍反復(fù)，近段時(shí)間自覺(jué)胸悶，遂來(lái)就診。另訴平素工作壓力大，思慮多。?

刻診癥見(jiàn)：患者神清，精神疲憊，訴失眠，反復(fù)易醒，睡而不實(shí)，陣發(fā)性心悸胸悶，自覺(jué)午后發(fā)作明顯，伴口苦，頭暈頭重，納差，小便可，大便溏薄不爽，舌紅有齒痕，苔黃膩，脈滑數(shù)。

【辨證論治】

中醫(yī)診斷：不寐（濕熱擾心）。

西醫(yī)診斷：非器質(zhì)性失眠癥。

處方：

滑石、薏苡仁、苦杏仁、白蔻仁、淡竹葉、半夏、厚樸、合歡皮、龍骨、梔子、黃芩、遠(yuǎn)志。水煎服，共7劑。

【隨診過(guò)程】

二診

患者訴睡眠時(shí)間稍有增加，但仍易醒，頭暈頭重減輕，仍自覺(jué)胸悶心悸，納可，大便溏薄稍改善，舌紅有齒痕，苔黃膩，脈滑數(shù)。處方：滑石20g、薏苡仁10g、苦杏仁10g、白蔻仁10g、淡竹葉15g、半夏10g、厚樸10g、合歡皮15g、龍骨20g、梔子5g、黃芩10g、遠(yuǎn)志5g、瓜蔞10g、薤白10g、半夏10g。水煎服，共14劑。

三診

患者訴睡眠較前改善，夜間醒來(lái)次數(shù)減少，頭暈頭重明顯減輕，胸悶心悸較前緩解，小便可，大便尚成形，舌淡紅有齒痕，苔白稍膩，脈滑數(shù)。處方：滑石20g、薏苡仁10g、苦杏仁10g、白蔻仁10g、淡竹葉15g、半夏10g、厚樸10g、合歡皮15g、遠(yuǎn)志5g、瓜蔞10g、薤白10g、半夏10g、白術(shù)15g、茯神15g、豬苓15g、酸棗仁10g。水煎服，共14劑。

共診三月，患者睡眠可，頭暈頭重消失，胸悶心悸明顯緩解，療效確切。

【按語(yǔ)】

患者表現(xiàn)為失眠易醒，符合中醫(yī)“不寐”范疇。辯證為濕熱擾心證，《素問(wèn)·逆調(diào)論》言“胃不和則臥不安”，緣患者勞作太過(guò)而傷脾，津液運(yùn)化失司，聚成痰濕，痰濕郁而化熱，擾動(dòng)心神而致不寐，表現(xiàn)為不寐，易醒，心悸胸悶，午后尤甚；痰濕上擾清竅可見(jiàn)頭暈頭重；痰濕積聚脾胃可見(jiàn)納差，大便溏薄不爽；舌紅苔黃膩亦提示濕熱之證。

治療上，首診時(shí)以清熱、化濕、安神為法，擬三仁湯加減，方中滑石清熱利濕，為君藥；臣以薏苡仁、杏仁、白蔻仁，以淡滲利濕健脾、宣利肺氣祛濕及芳香化濕利氣；淡竹葉增滑石清熱利濕之力，半夏、厚樸化濕和胃，上三者為佐藥；另酌加合歡皮、遠(yuǎn)志解郁安神，梔子、黃芩祛中焦?jié)駸帷Ｈ焦沧嗲寤瘽駸?，安神解郁之功。二診時(shí)患者訴失眠稍有改善，但仍自覺(jué)胸悶心悸，故在原方基礎(chǔ)上增加瓜蔞、薤白、半夏以通陽(yáng)散結(jié)，祛痰寬胸。三診時(shí)患者訴初診時(shí)癥狀明顯改善，舌淡紅苔白稍膩，考慮患者熱象已去，故以利濕、健脾、安神為治則，減黃芩、梔子等瀉火之品，酌加白術(shù)、豬苓以增淡滲之力，茯神、酸棗仁以健脾安神。

《濕熱論》云：“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱?！比蕼曰癁榫?，“三仁”為臣，使?jié)駸釓娜苟?，水道通利，則濕熱可除。

瓜蔞薤白半夏湯，出自《金匱要略》：“胸痹不得臥，心痛徹背者，瓜蔞薤白半夏湯主之?！睉{其通陽(yáng)之力，以祛痰寬胸除痹，《長(zhǎng)沙藥解》稱其“治胸痹心痛，以其破壅而降逆也”。