以下內(nèi)容摘自NTSB事故調(diào)查報告,具體內(nèi)容詳見原件或UP官網(wǎng)

事故概況

2000年5月27日,美國中部時間上午11:48左右,美國聯(lián)合太平洋鐵路公司(UP)QFPL-26次貨車(編組113輛)運行至路易斯安那州尤尼斯附近脫軌.事故造成33輛貨車脫軌,其中有15輛裝有?；?2輛空車.脫軌導(dǎo)致危化品泄漏,火災(zāi)和爆炸.大約3500人從周邊地區(qū)撤離,其中包括尤尼斯的一些商業(yè)區(qū).此次事故沒有造成人員傷亡,直接經(jīng)濟損失約3500萬美元

此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)的主要安全問題是UP鐵路公司博蒙特分局的軌道狀況以及聯(lián)合太平洋公司軌道檢查活動的有效性,包括管理監(jiān)督

調(diào)查結(jié)果是,國家運輸安全委員會向聯(lián)邦鐵路管理局,聯(lián)合太平洋鐵路公司和美國鐵路協(xié)會提出安全建議

實時信息

事故發(fā)生經(jīng)過

美國中部夏令時2000年5月27日上午6:00一名機車乘務(wù)員和一名列車長在德克薩斯州的博蒙特市執(zhí)乘UP鐵路公司QFPL-26次貨車前往路易斯安那州的利沃尼亞.在離開博蒙特站時沒有更換機車和摘掛車輛.該列車載有多種?；?包括大量液體和易燃?xì)怏w,列車調(diào)度記錄顯示:機車于6:02分在博蒙特掛車,8:17發(fā)車

在接下來的三個半小時里列車行駛了109mile,機車乘務(wù)員和列車長告訴調(diào)查人員:在這段時間里沒有一輛罐車被卸下來,但沒有被清洗或凈化.在載貨和空車的統(tǒng)計中一輛殘余物車被計算為事故.這名機車乘務(wù)員說,他沒有遇到制動或動作遲緩的問題,列車是一輛“易于操縱的列車”.此外他還表示,列車運行至MP556.75-557.0間.他將列車速度從40mph降至25mph以遵守限速.他說,在后車廂超出臨時速度限制后他將列車加速40mph的指定軌道速度.根據(jù)機車乘務(wù)員的陳述和事件記錄儀的數(shù)據(jù),路邊的信號顯示出了清晰的信號:“機車功率手柄在8檔,以40mph的速度駛近MP 567.9的鐵路橋.這座橋是一座九跨的預(yù)制混凝土橋

當(dāng)列車接近大橋時,他看到車頭前方約50ft處有一段偏離軌道或斷裂的鋼軌缺陷在南軌,也就是司機室側(cè)下方的軌道.坐在副司機位置的列車長說他沒有看到軌道錯位,但他聽到機車乘務(wù)員說他們即將越過一根斷裂的軌道.他感覺到了機車向南邊傾斜.兩名機組人員都報告說,當(dāng)機車越過斷軌時聽到了“砰”的一聲.不久后列車脫軌并緊急制動

這位機車乘務(wù)員說他感覺列車的滾動阻力增加了,然后他看到車廂脫軌后在他身后堆積起來,不久后產(chǎn)生了大火和濃煙

事故發(fā)生后機車乘務(wù)員立即通過無線電聯(lián)控與德克薩斯州斯普林市的UP列車調(diào)度員聯(lián)系.根據(jù)通話記錄顯示:列車脫軌后引發(fā)大火

隨著列車緊急制動.本務(wù)機車停在MP 568.1處,經(jīng)過短暫的討論后機班二人決定將三臺機車單元從列車上解掛.在列車長將最后一臺機車與第一輛貨車分離后,將機車運行至MP 568.75處的一個鐵路道口等待緊急救援人員的到來

事故調(diào)查顯示,3臺機車和前9輛貨車都經(jīng)過了報告的軌道缺陷位置沒有脫軌.在脫軌的33輛車中17輛是危險材料車.其中兩種含有噻戊烷殘留;其中一種分別含有丙烯酸,二氯丙烷,二環(huán)戊二烯,熔融苯酚和戊烷;兩種分別含有甲苯二異氰酸酯,氯甲烷和乙烷;4個攜帶腐蝕性液體(濃硫酸)另有5輛危化品車沒有脫軌,但暴露在大火的高溫下這5輛車中包括3輛裝有苯乙烯單體的罐車和2輛硫噴丁醛殘留罐車發(fā)生了火災(zāi)

6月1日16:00疏散區(qū)域縮小到1/2mile大多數(shù)居民返回家園企業(yè)重新開業(yè).2日18:00路易斯安那州警方向路易斯安那州環(huán)境質(zhì)量部公布了事故現(xiàn)場UP官員告訴安全委員會的調(diào)查人員,鐵路部門為受疏散影響的居民提供了幫助.調(diào)查人員觀察到UP代表正在處理當(dāng)?shù)毓竦脑埱?這種援助包括對酒店,餐飲和其他費用的補償

人員傷亡

沒有人在事故中受傷,NTSB的調(diào)查人員走訪了當(dāng)?shù)氐尼t(yī)院要求醫(yī)院工作人員找出任何因火災(zāi)或危險物質(zhì)泄漏而接受治療的人.調(diào)查人員沒有發(fā)現(xiàn)任何跡象表明有人帶著與脫軌有關(guān)的投訴去了這些設(shè)施.UP官員告訴調(diào)查人員:他們沒有任何證據(jù)表明有人因疏散或泄漏危險物質(zhì)而受傷接受了治療

經(jīng)濟損失

該公司確定航路損失為988617美元.這次脫軌摧毀了大約1200ft的線路.大部分損壞的軌道材料被有害物質(zhì)污染已從現(xiàn)場移除.脫軌摧毀了橋梁的大部分,造成橋梁的結(jié)構(gòu)損壞

3鐵路專用光纜沿著UP的路權(quán)運行.一根電纜在脫軌過程中部分切斷,所有三條電纜都繞著脫軌地點改道以準(zhǔn)備在減少危險物質(zhì)和清理殘骸行動期間預(yù)期的地面挖掘工作

UP估計,鐵路設(shè)備的經(jīng)濟損失超過187萬美元,提單損失估計超過S2萬美元.清理殘骸的費用約為70萬美元

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這次事故中涉及的所有危險物品都是用罐車運輸?shù)?脫軌引發(fā)的大火和爆炸摧毀了發(fā)生連環(huán)相撞的所有車輛

這次脫軌涉及5節(jié)壓力罐車(4輛DOT 105J級,1輛DOT 114J級)所有的壓力車都在脫軌中幸存下來,沒有破裂

其中三架在導(dǎo)致火災(zāi)中失敗,在12節(jié)無壓油罐車中有7輛在脫軌過程中破裂

一般來說壓力罐車的設(shè)計目的是通過增加壁厚和頭罩來提供更大的損傷保護它們被用于運輸易燃?xì)怏w和其他美國運輸部(DOT)確定的在運輸過程中釋放出最大危害的材料.壓力罐車還需要有熱保護和減壓系統(tǒng),這將使汽車在泳池火災(zāi)中存活100min為緊急救援人員疏散該地區(qū)留出時間.目擊者稱在這起事故中,兩起重大爆炸中的第一起發(fā)生在脫軌和火災(zāi)發(fā)生1h43min后這兩起爆炸可能涉及兩輛裝滿氯甲烷(易燃有毒氣體)的罐車.兩輛車被發(fā)現(xiàn)都被撕成了兩半,部分車輛被發(fā)現(xiàn)從原來的位置扔了50-700ft

無壓罐車用于運輸危險較小的材料.這些車一般不具有與壓力罐車相同的壁厚而且大多數(shù)不要求有熱防護或頭罩QFPL-26次貨車上的無壓艙內(nèi)裝有易燃液體,腐蝕性物質(zhì)和有毒固體(熔融苯酚)其中幾輛車在脫軌過程中被撞擊和/或刺穿后釋放了里面的物質(zhì)

環(huán)境

脫軌和隨后的火災(zāi)對罐車造成的損壞導(dǎo)致其大部分內(nèi)容的泄漏.油罐車釋放了約43700加侖可燃?xì)怏w,944150磅腐蝕性液體以及167685加侖各種可燃液體和有毒物質(zhì).為了消除仍然裝載著危險物質(zhì)的受損車輛帶來的風(fēng)險,應(yīng)急人員爆炸破壞了一輛裝有丙烯酸的罐車和兩輛裝有甲苯二異氰酸酯的罐車.這三輛車泄漏的大部分產(chǎn)品都被燒毀了

清理過程中發(fā)現(xiàn)了一些有害物質(zhì),從一輛罐車中回收了約7500加侖的腐蝕性液體,還從脫軌現(xiàn)場附近的坑中回收了一些苯酚.在挖掘現(xiàn)場的過程中路易斯安那州環(huán)境質(zhì)量部門指示UP清除受污染的土壤,燒毀的樹木和水.路易斯安那州環(huán)境質(zhì)量部門提供的記錄列出了71140噸被污染的土壤,1593噸被污染和燒毀的樹木以及168萬加侖被污染的水.這些都被從該地點移除

這些材料根據(jù)其化學(xué)污染程度進行分類并作為危險廢物送往適當(dāng)?shù)脑O(shè)施處置.該地點的測試和監(jiān)測將在路易斯安那州環(huán)境質(zhì)量部門的指導(dǎo)下繼續(xù)進行,UP估計環(huán)境破壞和清理的成本超過2600萬美元

線路情況

這起脫軌事故發(fā)生在北方邦的博蒙特南部地區(qū).這條線路以前是由密蘇里太平洋公司,路權(quán)后被UP合并.1983年12月22日北方號和密蘇里太平洋合并

博蒙特分區(qū)從德克薩斯州休斯頓附近的墨西哥灣海岸交匯處(MP 378.0)向西延伸至路易斯安那州的利沃尼亞(MP 621.0)距離為243mile.為單線非電氣化鐵路,有20個通道供列車通行.列車運行由集中交通控制(CTC)控制并在德克薩斯州斯普林市的UP列車調(diào)度員的指導(dǎo)下運行.事故列車上的所有引擎都配備了標(biāo)準(zhǔn)無線電以便與列車調(diào)度員通信

由于在以單線為主的區(qū)域內(nèi)同一方向運行的列車“調(diào)度”效率更高,因此在博蒙特區(qū)域內(nèi)運行的列車一般都是東行列車.雖然對西行列車的運行沒有限制或限制但這種“單向”操作避免了相反方向的列車必須在側(cè)線等待的過程.利沃尼亞和博蒙特間的西行UP列車通常在一個聯(lián)合UP/BNSF分區(qū)上運行,該分區(qū)與北方邦的博蒙特分區(qū)向南平行.平均每天有12列貨車經(jīng)過尤尼斯.此外每天有兩列貨車經(jīng)過該鎮(zhèn),在當(dāng)?shù)毓ど戏胖煤瓦\輸汽車.在博蒙特地區(qū)沒有圖定的客運列車運行.1998年博蒙特地區(qū)的年總噸位約為1829萬噸.1999年博蒙特分部處理的總噸位約為2213萬噸,比1998年增加21%

除了周一外UP每天都有一列標(biāo)志為“QFPLI”的列車.列車始發(fā)于德克薩斯州自由港貨場,終點站為利沃尼亞的UP編組站.由于德克薩斯州和路易斯安那州墨西哥灣沿岸有各種與化學(xué)相關(guān)的工業(yè),QFPLI通常會運輸?；?/p>

UP為所有列車乘務(wù)人員提供一個系統(tǒng),為列車各個車廂中正在運輸?shù)奈锪咸峁┪ｋU物料信息和應(yīng)急響應(yīng)信息.QFPLI-26次貨車被確定為“關(guān)鍵”列車,由于運輸?shù)奈；沸枰厥獾奶幚砜紤].每輛車的信息包括車輛標(biāo)識,緊急聯(lián)系信息和車輛在列車中的位置

調(diào)查人員發(fā)現(xiàn),攜帶危險物品的車輛的放置符合UP的?；芬?UP還要求關(guān)鍵列車有一個可操作的列車尾遙測裝置根據(jù)UP的特別指示和《危險品處理指示》一列關(guān)鍵列車的時速不得超過50mph.

2000年4月2日生效的《操作規(guī)則總則(第四版)》規(guī)范了博蒙特地區(qū)列車的操作人員;UP制動及列車操縱規(guī)程;還有安全規(guī)則.其他指示和參考資料包括UP的“系統(tǒng)時間表”,“休斯頓1號時間表”,UP的系統(tǒng)特別指示和UP的“處理危險材料的指示”.機車乘務(wù)員也受適用的一般命令和來自列車調(diào)度員的指示的管理

列車編組情況

列車編組表明:列車全長為6708ft,計長185.9,總重11999T,編組113輛(87載貨26空)由3臺機車牽引.本務(wù)機車UP SD40-2 3909,重聯(lián)機車NS C40-8 8766與NS C40-9 8738.脫軌時8738號機車被隔離,柴油機被關(guān)閉.列車上有一個可操作的雙向列車終點站遙測裝置

人員信息

UP機組調(diào)度記錄顯示:在事故發(fā)生當(dāng)天早上6:00報到前,列車長至少已下班8h,機車乘務(wù)員至少已下班10h.兩人在開始執(zhí)行任務(wù)前都有規(guī)定的休息時間并都遵守了聯(lián)邦服務(wù)時間法

事故發(fā)生后兩人都接受了《聯(lián)邦法規(guī)》(CFR)第49部分第219部分C“事故后毒理學(xué)測試”的毒理學(xué)測試

機車乘務(wù)員

這位53歲的機車乘務(wù)員被1978年6月30日路易斯安那州德昆西的密蘇里太平洋鐵路公司招聘正式入路.當(dāng)時他是一名制動員.后進入阿肯色州小石城的密蘇里太平洋鐵路機車司機學(xué)校學(xué)習(xí)并于1981年3月畢業(yè)晉升為機車乘務(wù)員.從那以后他一直擔(dān)任此任務(wù)并在UP與密蘇里太平洋公司合并后來到了UP鐵路公司

根據(jù)49 CFR Part 240,所有機車乘務(wù)員必須獲得認(rèn)證.記錄顯示該名機車乘務(wù)員最近參加了安全及操作規(guī)則課程并于1998年11月11日成功通過了操作規(guī)則一般守則的考試.他最后一次體檢是在1999年6月3日.事故發(fā)生前他最近一次檢查是在2000年5月6日.最近一次參加機車模擬訓(xùn)練是在1999年5月19日.在事故發(fā)生前2年他參加了6次UP培訓(xùn)課程,其中5次與安全有關(guān)

列車長

這位28歲的列車長于1997年8月正式入路.1997年11月24日正式入路.記錄顯示他最近在1999年1月12日通過了《操作規(guī)則總則》考試.培訓(xùn)記錄顯示他參加了多次培訓(xùn)課程并于1997年8月20日通過了危險材料考試.最后一次體檢是1997年7月15日的入職體檢

站點描述和跟蹤信息

列車脫軌位置

脫軌地點位于在圣蘭德里教區(qū),位于尤尼斯市中心以西約2mile處,圣蘭德里教區(qū)和伊萬杰琳教區(qū)線以東約0.4mile處.兩車在一片平地上脫軌,那里有農(nóng)田和樹林.脫軌點的北面是一片落葉林.脫軌區(qū)以南是尤尼斯縣俱樂部的林地,包括一個高爾夫球場,游泳池和尤尼斯湖.東南方向有一個幾英畝大的高爾夫練習(xí)場毗鄰鄉(xiāng)村俱樂部

連環(huán)相撞脫軌的罐車集中在一條支流上的鐵路橋,支流流入戛納河.這座大橋有九個跨度,由預(yù)制混凝土建成.長189ft(約合57.6m)最大高度在航道上方約12ft(約合3.7m)橋的里程為MP 567.9(K913+950m)鋼軌的準(zhǔn)線在橋西幾英里處切線并一直在橋上切線.在MP 568.0時線路開始向右彎曲1°,尤尼斯地區(qū)右側(cè)車道的坡度起伏較大軌道坡度≤4‰

鐵路線路概況

脫軌點的線路平直.鋼軌鋪在橋東端溝渠上方約12ft的土壤層上,事故現(xiàn)場的鋼軌是由花崗巖道床支撐軌道,枕木下約18in深.115磅重的鋼軌制成39fr長并與兩個36in的魚尾板連接(在鋼軌接頭的兩邊各一個)每根鋼軌端有3個螺栓.制造商的沖壓件顯示:該鋼軌是1951年1月軋制,鑿成的6in道釘固定鋼軌和枕木.枕木間距為19.5in,每根鋼軌固定24根枕木

在事故后對脫軌區(qū)域的檢查中,在四跨左右的橋梁上發(fā)現(xiàn)了兩根斷裂的連接桿它們?nèi)匀挥寐菟ü潭ㄔ谀宪壍囊欢文┒?每個連接桿部分在連接桿中心的橫平面上有一個斷裂,靠近軌道的末端.后來又發(fā)現(xiàn)了另一對斷裂的魚尾板.這些鋼筋也被固定在一段鐵軌上,在連接鋼筋中心的橫向平面上有斷裂.兩對斷裂接頭的斷裂面在斷裂面位置和斷裂類型上相互匹配

當(dāng)研究人員檢查了第二對斷裂的連接鋼筋和固定鋼筋的軌道時他們發(fā)現(xiàn)軌道端面的上角顯示出明顯的證據(jù),表明曾因撞擊而變形這種鋼軌端面變形與鐵路車輪撞擊接收鋼軌鈍端而不是滾動到其頂部所造成的變形和外觀是一致的.這種類型的變形可能發(fā)生在兩個軌道之間的錯位或間隙,允許車輪下降到交付軌道的表面以下并錘到接收軌道的末端,因為他們滾過軌道的末端角.折斷的連接桿和連接它們的軌道末端都被送到安全委員會材料實驗室進一步檢查(請參見“測試和“研究”部分以獲取更多信息)

調(diào)查人員指出,他們在連接桿上發(fā)現(xiàn)的裂縫是使用Hy-Rail車輛的軌道檢查員看不到的.一名檢查員駕駛這樣的車輛穿過軌道接頭時只能看到機車乘務(wù)員一側(cè)的兩個接頭桿的頂部以及乘客一側(cè)軌道一側(cè)的接頭桿的頂部.車輛副駕駛一側(cè)的軌道和魚尾板無法看到

履帶檢查員在履帶檢查中使用的是一輛1996年的雪佛蘭1噸超級皮卡,配有費爾蒙特Hy-Rail設(shè)備.雖然前方的能見度會根據(jù)座椅的調(diào)節(jié)和駕駛員的身高有所不同但司機室座位上的檢查員無法看到車輛前方小于28ft的履帶部件.對于一款更新的皮卡(有一個更短的引擎蓋)軌道部件是不可見的,除非它在操作人員的前面至少19.5ft使用平頭檢測車.操作人員可以在約9.5ft的距離上看到履帶部件

5月28日在軌道小組初步觀察軌道狀況后,聯(lián)邦鐵路局(FRA)首席檢查員檢查了MP 573.3至MP 573.45間的軌道是否符合聯(lián)邦軌道安全標(biāo)準(zhǔn).他發(fā)現(xiàn)了7處軌道缺陷,包括2處魚尾板開裂,3處軌距拉桿有缺失,2處螺栓脫落

5月29日聯(lián)邦鐵路局首席檢查員審查了UP在2000年1月1日至5月26日期間的跟蹤檢查記錄.他們透露:在3月11日,4月8日和4月15日,軌道檢查員在MP 585.0的Lawtell東端發(fā)現(xiàn)了有缺陷的道岔連接但檢查員沒有按照49 CFR 213.233(d).29的要求采取補救措施由于缺乏補救措施.聯(lián)邦鐵路局首席檢查員在他的檢查報告中報告了一項違規(guī)行為,2000年5月31日安全委員會的調(diào)查人員和聯(lián)邦鐵路局的工作人員進行了一次步行檢查,發(fā)現(xiàn)了軌道檢查人員之前報告的有缺陷的開關(guān)連接.總督察報告了一起違規(guī)事件,因為領(lǐng)帶還沒有修好.安全委員會調(diào)查人員和聯(lián)邦鐵路局人員還檢查了MP 573.4和MP 573.7間的聯(lián)鎖和側(cè)板開關(guān)的東端軌道.聯(lián)邦鐵路局總檢查員報告說,一個接頭的軌道螺栓不足,一個蛙形踏面磨損超過允許的范圍北側(cè)護欄的8個保護螺栓松動

除了軌道組的步行檢查外,UP軌道維修人員還對44mile的連接鐵路區(qū)域的連接桿進行了為期5天的步行檢查,他們發(fā)現(xiàn)了376處鋼軌接頭有缺陷.其中366根中有10根斷裂.在UP更換了有缺陷的連接桿后聯(lián)邦鐵路局首席檢查員在MP 568和MP 574.8之間進行了步行軌道檢查.他還發(fā)現(xiàn)了另外27個斷裂的連接桿和42個缺乏有效軌距拉桿的軌道連接位置

UP博蒙特工務(wù)段軌道檢驗

常規(guī)的軌道檢查通常通過在軌道上行走或乘坐海軌車輛沿軌道行駛進行.其他檢查如那些旨在識別內(nèi)部軌道缺陷或檢查軌道幾何形狀的檢查則使用專門裝備的軌道車進行

Hy-Rail檢查

聯(lián)邦法規(guī)(49 CFR第213部分)規(guī)定了軌道幾何形狀和檢查的要求.如前所述,在脫軌區(qū)域列車以40mph的速度在博蒙特路段行駛,這一速度需要三級軌道.聯(lián)邦對3級軌道檢查的要求規(guī)定;軌道每周檢查2次,2次檢查之間至少間隔1天.UP的一般做法要求博蒙特分區(qū)的干線軌道每周進行六次檢查.UP軌道檢查員解釋說,他的檢查區(qū)域包括博蒙特地區(qū)84mile.從MP 507到MP 590.75他使用Hy-Rail車輛進行檢查.他說:“每周檢查4次主軌,平時是在周六至周二巡道."他每周三進行場場軌道檢查.一名替補檢查員通常是軌道工頭,在周四和周五檢查軌道.這是普通軌道檢查員的休息日.巡視員說他通常從西向東走,因為大多數(shù)列車都是朝這個方向行駛的(與列車行駛方向相同的檢查車輛通常晚點更少)檢查時檢查人員觀察軌道尋找有缺陷的軌道部件或軌道幾何超限.他在CWR軌道上以20-25mph的速度進行軌道檢查,在岔線以15-20mph的速度檢查

安全委員會的調(diào)查人員檢查了博蒙特地區(qū)連接鐵路區(qū)域的軌道檢查記錄,調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)在脫軌前的一周.記錄中列出了三起不同的連接桿斷裂事件.根據(jù)記錄每起事故都涉及到一個兩個拉桿都斷裂的軌道接頭,就像后來在脫軌附近發(fā)現(xiàn)的連接桿一樣

第一次是在5月20日也就是出軌的前一周,UP巡道員在MP 579.1處發(fā)現(xiàn)了一對斷裂的連接桿.在第二起事故中也就是脫軌前4天,巡道工在MP 571.1處發(fā)現(xiàn)了一個軌道連接處.在脫軌地點以東3.1mile處兩個連接處的鋼筋都斷裂了.在第三起事故中也就是事故發(fā)生前3天,他們在MP 587.1處發(fā)現(xiàn)2個連接處的鋼筋都斷裂了,該地點位于尤尼斯以東約17mile根據(jù)軌道檢查記錄,在脫軌前5個月共發(fā)現(xiàn)128處接頭斷裂

其他檢查

根據(jù)AAR和UP的定義,發(fā)生脫軌的線路都是一條關(guān)鍵路線.在《運輸危險物質(zhì)的鐵路操作建議》中AAR指出:

“關(guān)鍵路線”上的主要軌道必須每年不少于兩次由軌道檢測和軌道幾何檢查車或任何同等水平的檢查,側(cè)線必須每年不少于一次類似的檢查.UP的總工程師告訴調(diào)查人員,在博蒙特地區(qū)鐵路每年會接受兩次內(nèi)部缺陷檢查.4月11日UP用其DC-9測試車在主軌道上做了最后一次內(nèi)部缺陷的鋼軌檢查,發(fā)現(xiàn)了五處鋼軌缺陷.根據(jù)其對博蒙特地區(qū)1999年軌道檢測車結(jié)果的總結(jié)報告,UP使用軌道測試車在4月20日,7月22日和10月12日進行了內(nèi)部軌道檢查.根據(jù)鐵路故障檢查記錄,在MP 567和MP 568間發(fā)現(xiàn)了1處故障.在MP 568和MP 569間沒有發(fā)現(xiàn)軌道故障

2000年2月2日,UP對MP 556至MP 584間的軌道進行了幾何檢查.在脫軌區(qū)域內(nèi)沒有發(fā)現(xiàn)任何軌道幾何缺陷

監(jiān)督軌道檢查

這位鐵路維修經(jīng)理在鐵路工作了近30年被提升到職責(zé)越來越輕的職位.自1997年4月以來他一直是利沃尼亞工務(wù)股(包括博蒙特分部)的軌道維修經(jīng)理,他的管轄范圍由277mile的鐵軌組成.他告訴調(diào)查人員在脫軌前一個月,他駕駛軌道車越過了博蒙特地區(qū).他還告訴調(diào)查人員,軌道檢查員是一個努力的工作他做得很好

UP在博蒙特工務(wù)段分部的軌道檢查人員并不專門負(fù)責(zé)軌道檢查;如果他們有資格和裝備的話,他們還會進行維修以追蹤缺陷.軌檢人員在檢查過程中發(fā)現(xiàn)有缺陷的連接桿應(yīng)予以更換.更大范圍的維修由專業(yè)維修人員進行

軌道維護經(jīng)理告訴調(diào)查人員,他在每個月的月底查看了每日軌道檢查的記錄但他沒有仔細(xì)檢查記錄.當(dāng)發(fā)現(xiàn)自己無法解決的較大維修問題時,他也會與軌道員進行溝通.在這種情況下軌道員會安排其他專業(yè)人員進行維修

測試和研究

在事故現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)的斷裂接頭棒已被運往安全委員會材料實驗室作進一步檢查.軌道部件的總體如圖所示:對鋼軌,連接桿和連接線的檢查包括光學(xué)和掃描電子顯微鏡和斷口表面的能量色散X線能譜.對各接頭進行了顯微組織分析并在現(xiàn)場對接頭進行了化學(xué)分析

每個連接桿上凸起的字符表明該桿是1951年由科羅拉多燃料和鋼鐵公司生產(chǎn)的.雖然一些斷口被斷裂后的損傷所破壞但每個節(jié)理桿的剩余斷口部分顯示出了典型的超應(yīng)力裂縫中的雪鐵龍圖案和徑向痕跡.根據(jù)這些標(biāo)記每個桿的超應(yīng)力區(qū)域的起始可以追溯到一個相對光滑的,帶有彎曲邊界的黑暗區(qū)域,這是典型的疲勞

如圖所示的場側(cè)節(jié)點桿上,疲勞區(qū)域位于上部.邊界的一部分在東表面可見如虛線所示.西側(cè)表面可見棘輪標(biāo)記,表明在以括號“o”標(biāo)記的區(qū)域.條形物頂部有多個起源點.疲勞區(qū)深度約為0.813英寸在圖中的規(guī)邊接頭桿件上,疲勞區(qū)域位于桿件的規(guī)邊下角處.對于圖中所示的每個配合面,虛線表示疲勞邊界;括號“O”表示疲勞起始區(qū)域.疲勞區(qū)深度約為0.308in

對斷裂區(qū)域表面的檢查表明:兩個斷裂面都顯示出與相鄰斷裂表面接觸損傷的證據(jù).一般來說西表面的外側(cè)和東表面的測量側(cè)損傷較大,表明分離桿在斷裂后發(fā)生了相對位移

在斷裂面以西約2in處研究人員對現(xiàn)場側(cè)接頭材料進行了碳和磷的化學(xué)分析:

碳含量為0.499 %,磷含量為0.014%.根據(jù)AREA(美國鐵路工程師協(xié)會)《鐵路工程手冊》(1969)《高碳鋼接頭鋼筋規(guī)范》成品鋼筋中的碳含量必須大于0.45%,磷含量必須小于0.05%.測試材料的磷和碳水平符合這些規(guī)范

安全委員會調(diào)查人員測量了事故接頭棒橫截面上的硬度AREA手冊要求用于連接鋼筋的鋼的抗拉強度最低為85,000psi.研究人員發(fā)現(xiàn)對應(yīng)的抗拉強度為121000 psi,測量接頭的抗拉強度為112000 psi,現(xiàn)場接頭的抗拉強度為112000 psi

在脫軌處發(fā)現(xiàn)的一對斷裂接頭條顯示了視覺跡象,這兩個失敗的接頭條的斷裂面起源于一個先前形成的疲勞裂紋.脫軌事故發(fā)生后博蒙特路段44mile長的連接軌道上發(fā)現(xiàn)了400多根有缺陷的連接桿并被拆除.在安全委員會工作人員的監(jiān)督下200根缺陷棒被運送到UP位于內(nèi)布拉斯加州奧馬哈的研發(fā)實驗室進行檢查和測試.大多數(shù)缺陷節(jié)點鋼筋在鋼筋中心有疲勞裂紋與鋼軌端部大致平行.這種類型的缺陷類似于在脫軌位置發(fā)現(xiàn)的斷裂接頭桿對完全失效之前發(fā)現(xiàn)的疲勞裂紋.奧馬哈測試的目的是確定節(jié)點桿的相對強度發(fā)現(xiàn)在中心有不同長度的疲勞裂紋.調(diào)查人員還測試了一種新制造的連接桿的強度以及一種使用了約48年的無缺陷連接桿

在測試過程中這些連接桿被安裝在一個夾具中,該夾具的設(shè)計可以復(fù)制連接桿在正常使用中預(yù)期承受的彎曲力的方向和位置.在測試中使用液壓機產(chǎn)生的彎曲力將超過通常在現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)的,這樣就可以測量棒的強度.在對一個從未使用過的新接頭的單獨測試中材料在12萬磅的峰值載荷下發(fā)生了變形,在對1952年生產(chǎn)并投入使用的一根沒有缺陷的接頭棒的單獨測試中,該接頭在11萬磅的峰值載荷下發(fā)生了變形.在測試中沒有出現(xiàn)桿裂或斷裂

除了沒有缺陷的接頭桿,安全委員會的工作人員還選擇了其他17個有不同類型的疲勞裂紋的接頭桿并對它們進行了測試,使它們承受可以測量的彎曲力.三根有缺陷的棒材分別進行了測試,兩根沒有缺陷的棒材也分別進行了測試.在34200磅,43400磅和16600磅的峰值載荷下這三根鋼筋斷裂,幾乎沒有變形

剩下的14條有缺陷的鐵條被配對并作為一個單元進行測試.在14對材料中有8條在測試過程中斷裂,變形很小或沒有變形.峰值載荷為16000-138000磅,平均峰值載荷約為79375磅

軌道線路

鑄軌“E”端面頂面出現(xiàn)與受軌端部變形一致的損傷,封頭規(guī)側(cè)圓整.軌端面腹板部分在規(guī)邊變形,基礎(chǔ)規(guī)邊角缺失.西軌“W”端面頂面翻轉(zhuǎn).這種類型的損傷與尾軌端部變形一致

連接導(dǎo)線

導(dǎo)線連接到每個軌道的末端在軌道接頭,以連接軌道.所有的軌道都以這種方式“粘合”在一起,一段一段的軌道組成了鐵路信號系統(tǒng)中的電路.軌道的斷裂或連接線的斷裂會導(dǎo)致信號系統(tǒng)檢測到電路中的中斷

安全委員會的實驗室使用光學(xué)顯微鏡檢查電線的分離端以確定電線是否在出軌之前斷裂或被出軌破壞.對西軌段鋼絲的檢查發(fā)現(xiàn):鋼絲的大部分末端在斷口附近頸部,屬于典型的延性超應(yīng)力斷裂.對于連接?xùn)|線段的線路檢查顯示較短的電線也出現(xiàn)了頸部.較長的電線在接近末端時似乎變平了,這與電線的縱向壓縮一致

其他信息

博蒙特工務(wù)段軌道維護

博蒙特工務(wù)段在1998年在MP 608.5和MP 588.5之間安裝20英里重達133磅的CWR位于Eunice東部.1999年有88車載的貨物分布在MP544.5至MP590.0間.對應(yīng)MP 544.3至MP 588.5間44mile的連接軌道部分.在列車脫軌前,UP安裝了116根枕木以打破有缺陷的系帶,并修復(fù)了另外21個損壞的軌道接頭

計劃的維護

UP為軌道維護的主要基本建設(shè)工作制定了一個長期計劃,被稱為“5年計劃”該計劃主要涉及更換鋼軌和枕木.在任何特定的5年期間項目可以加速或延期,根據(jù)變化的情況進行調(diào)整.總工程師解釋說:計劃中的項目通常在春季選擇.他補充說:“然后在12月我們會召開另一次規(guī)劃會議,展望未來5年”這些項目是根據(jù)相對的必要性和變化的條件來排序的

總工程師告訴調(diào)查人員:截至2000年5月,5年計劃中還不包括博蒙特分部的平局替換項目.不過已經(jīng)討論過該分區(qū)的這種捆綁項目.在脫軌后博蒙特地區(qū)平均每英里有1200個橫木被更換,在安裝新軌枕后軌道由無縫鋼軌取代

干線軌道的連接軌道

用于干線鐵路軌道的鋼軌可分為兩種:無縫鋼軌(CWR)和連續(xù)焊接鋼軌.在交通繁忙的干線軌道上,支線鐵路是最常見的.但仍有相當(dāng)數(shù)量的重載干線繼續(xù)使用連接軌,在技術(shù)進步能夠?qū)④壍腊惭b和焊接成無縫的1/4mile的段之前,只有對接軌道被使用.大多數(shù)焊接軌道也有一些連接桿與連接軌道中的連接桿具有相同的特性和緊固方法,事故發(fā)生后UP將博蒙特地區(qū)44英里長的連接鐵路替換為CWR

UP預(yù)防脫軌的高級主任表示:截至1999年底(脫軌前的最后一年)UP干線軌道長度為33078mile這條鐵路包括23698的CWR和9380mile的焊接鋼軌.截至2001年底UP有32682mile的干線軌道,包括6688mile的焊接鋼軌

2001年底調(diào)查了其他大型鐵路公司,以確定其干線上的連接鐵路的數(shù)量.BNSF有29043mile的干線軌道,其中包括5026mile的連續(xù)焊接鋼軌線路.CSX擁有19043mile的干線軌道,包括4295英里的連續(xù)焊接軌道.NS有21807mile的干線鐵路,其中有3114mile是連續(xù)焊接鋼軌

原因分析

機車乘務(wù)員和列車長在他們的操作職責(zé)上是合格的并熟悉該地區(qū).事件記錄儀沒有顯示列車操作或其他操作方面的異常情況,列車正在順風(fēng)行駛,天氣狀況良好.路邊信號顯示正常,時速約為40mph在該軌道規(guī)定的限速范圍內(nèi)事故發(fā)生后,機車乘務(wù)員的酒精和特定藥物測試呈陰性.因此安全委員會的結(jié)論是:沒有酗酒或吸毒的證據(jù),天氣,機車乘務(wù)員資格和列車運行不是這次事故的因素.這名機車乘務(wù)員告訴調(diào)查人員:他的制動和怠速沒有問題所有設(shè)備都工作正常,列車在脫軌前分別經(jīng)過了21.2mile和9.1mile的路邊缺陷探測器.探測器的設(shè)計目的是探測過熱的日記本和拖拽的設(shè)備并配有事件記錄器,這兩項都表明列車沒有缺陷.對列車裝載車廂和空車車廂的位置以及車廂最大重量的記錄進行檢查后沒有發(fā)現(xiàn)任何導(dǎo)致脫軌嚴(yán)重程度的因素

調(diào)查人員檢查了沒有脫軌的機車和貨車并進行了空氣制動測試.沒有發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致或促成脫軌的缺陷,對出軌車輛的機械檢查顯示沒有任何可能導(dǎo)致事故的原因.爆炸和火災(zāi)損壞了大部分脫軌設(shè)備而且損壞范圍如此之廣以至于在脫軌前不可能確定車輛的機械狀況.然而由于在一般的連環(huán)相撞之前有很多車脫軌,任何有因果關(guān)系的機械缺陷都可能出現(xiàn)在最初幾輛脫軌的車中而不是在一般的連環(huán)相撞中被摧毀的車.脫軌后與列車頭部相連的第10節(jié)車廂被徹底檢查,沒有明顯缺陷.機后第11-13輛汽車的車輪,車身和車鉤也接受了檢查,沒有發(fā)現(xiàn)任何因果缺陷.因此安全委員會得出結(jié)論:列車車廂的機械狀況并沒有導(dǎo)致或促成脫軌

事故列車的機車乘務(wù)員和列車長告訴安全委員會的調(diào)查人員:他們在事故前的最后一個信號中觀察到一個明確的信號信號而此前的信號方面也顯示了一個明確的信號信號.只有在前面連續(xù)兩個街區(qū)沒有列車行駛并沒有中斷軌道的連續(xù)性的情況下,路邊信號才能顯示清楚的指示.安全委員會的調(diào)查人員對信號系統(tǒng)進行了檢查和測試,發(fā)現(xiàn)它運行正常.因此安全委員會的結(jié)論是:事故區(qū)域的信號系統(tǒng)與事故無關(guān)

本次事故

事故列車的機車乘務(wù)員說,他在駛過南軌之前看到了軌道缺陷.列車長雖然他沒有看到缺陷但他說,他感覺引擎通過一個軌道異常.當(dāng)機車經(jīng)過報告故障的地方時,機班都聽到了不尋常的聲音.根據(jù)列車脫軌后緊急無線電廣播給列車調(diào)度員的記錄,機車乘務(wù)員曾表示:列車越過了一條斷裂的鐵軌.在清理廢墟的過程中,在大橋的南側(cè)發(fā)現(xiàn)了一條鋼軌.東端連著兩根折斷的連接桿.第二天調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)了一個類似的軌道連接著斷裂的鋼筋,現(xiàn)場的冶金學(xué)家指出:兩對斷裂的接頭條是匹配的,這一點后來在美國安全委員會材料實驗室(Safety Board's Materials Laboratory)的進一步檢查中得到了證實

調(diào)查人員在觀察到鋼軌端面的上角有明顯的證據(jù)表明.由于車輪在鐵軌端面的上角上移動,車輪受到了沖擊而變形后更有信心地認(rèn)為:斷裂的連接桿在出軌中起了作用.這一發(fā)現(xiàn)意義重大,因為它表明分離的軌道和連接桿在一段時間內(nèi).當(dāng)行駛的列車車輪經(jīng)過它們時,它們?nèi)匀槐３衷谠?如果在脫軌過程中由于產(chǎn)生的力導(dǎo)致連接桿斷裂,這種損壞就不會出現(xiàn)

根據(jù)機車乘務(wù)員的陳述.根據(jù)連接桿斷裂所展示的物理證據(jù)以及與車輪撞擊相一致的鋼軌端面損傷還有對連接桿的實驗室檢查,安全委員會得出結(jié)論:在脫軌點發(fā)現(xiàn)的連接桿在事故列車到達之前就已經(jīng)斷裂導(dǎo)致鋼軌偏離.當(dāng)前一列貨運列車經(jīng)過該地區(qū)時,連接桿很可能已經(jīng)失效.就像早前列車的多節(jié)車廂順利通過了錯位軌道一樣,事故列車的3臺機車和前10輛貨車也順利通過了軌道缺陷處沒有脫軌.調(diào)查人員認(rèn)為:第11輛車可能是第一個脫軌的.它橫向拉著第10節(jié)車廂的尾部導(dǎo)致它也發(fā)生脫軌

檢驗報告

每次檢查后UP跟蹤檢驗員或救濟檢驗員填寫一份每日跟蹤檢查報告.雖然填寫的表格詳細(xì)記錄了檢查的時間和地點但并沒有說明檢查的任何部分是否屬于步行檢查.表格中列出了檢查人員進行維修的種類和地點以及他無法糾正的軌道缺陷的地點,安全委員會認(rèn)為每天的軌道檢查報告很有價值,既可以記錄軌道異常情況也可以讓監(jiān)督人員評估軌道狀況并審查檢查活動和檢查人員的修理工作

調(diào)查人員查看了脫軌前的軌道檢查記錄并在脫軌后將這些記錄與44mile的連接軌道區(qū)段的步行檢查結(jié)果進行了比較.發(fā)現(xiàn)軌道檢查報告上列出的軌道狀況與實際軌道狀況存在嚴(yán)重差異.除了連接桿有缺陷外調(diào)查人員還在事故發(fā)生前6周(3月11日,4月7日,4月15日)的軌道檢查報告中發(fā)現(xiàn)了有缺陷的開關(guān)連接.盡管從4月15日到5月27日出軌的6周時間里這些開關(guān)連接仍然在使用中.聯(lián)邦鐵路局的總檢查員還發(fā)現(xiàn)了有缺陷的橫梁和接頭螺栓的缺陷

脫軌事故發(fā)生后對連接軌道區(qū)域的徹底檢查發(fā)現(xiàn):軌道狀況不符合3級軌道的要求而且這些狀況可能已經(jīng)存在一段時間了.如前所述UP軌道檢查人員使用的檢查方法不足以檢測檢測區(qū)域內(nèi)大量開裂或斷裂的接頭棒而聯(lián)邦法規(guī)要求,如果該軌道要保持其3級級別并獲得40mph的運行許可則必須更換這些有缺陷的接頭

因此安全委員會的結(jié)論是:如果對博蒙特工務(wù)段的軌道進行適當(dāng)?shù)脑u估,在進行適當(dāng)?shù)木S修前列車將不允許以40mph的速度運行

步行檢查

早在2000年UP總工程師就口頭指示:將所有接頭的步行檢查次數(shù),不論是在有接頭的鐵路地區(qū)還是在西隧地區(qū).由每年一次增加至兩次.他說,他之所以做出這樣的改變主要是為了增加發(fā)現(xiàn)有缺陷的接頭桿的幾率.普通的軌道檢查員和救濟檢查員都沒有使用鐵路的軌道檢查報告來記錄他們步行檢查的時間和地點,軌道檢查員參考了他自己的一些書面記錄并表示他最后一次步行檢查是在2000年1月.由于沒有書面記錄救濟檢查員依靠自己的記憶,提供了他最近一次步行檢查的地點.他說最近的一次軌道檢查是在1999年12月,檢查的范圍包括脫軌區(qū)域.安全委員會的調(diào)查人員合計了由軌道檢查員和救援檢查員列出的軌道里程,發(fā)現(xiàn)在去年12月和今年1月有17mile的軌道進行了步行檢查

軌道維護經(jīng)理告訴調(diào)查人員如何以及何時進行步行檢查是由檢查人員決定的,他們沒有被要求保存這些檢查的記錄.美國安全委員會指出如果沒有進行步行檢查的時間和地點的書面記錄就很難或不可能確定步行檢查發(fā)生的確切時間和地點.因此跟蹤檢查員可能會在某些區(qū)域無意中重復(fù)行走檢查而完全忽略其他區(qū)域

脫軌事故發(fā)生后UP在《聯(lián)合太平洋工程軌道維護現(xiàn)場手冊》中增加了一項要求,即載重量超過1000萬噸的2級或以上軌道的連接軌道區(qū)域必須接受季度步行檢查.手冊中有關(guān)于正確檢查方法的說明.鋼軌接頭和要求在軌道檢查報告上記錄行走檢查的日期和地點.此外由于脫軌事件軌道檢查人員被要求在檢查報告上記錄行走檢查的日期和地點

監(jiān)督軌道檢查

盡管檢測方法通常不足以識別所有有缺陷的連接桿但已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了足夠多的缺陷表明連接桿有缺陷是細(xì)分中一個經(jīng)常且持續(xù)存在的問題.在脫軌前的2個月時間里出現(xiàn)了大量的接頭條缺陷和接頭條螺栓缺失或缺陷的記錄.例如在脫軌前一周UP軌道檢查人員發(fā)現(xiàn)三個鋼軌連接處,兩個連接處的鋼筋都發(fā)生斷裂,這與脫軌位置發(fā)現(xiàn)的故障類型相同

軌道維護經(jīng)理告訴調(diào)查人員他在每個月的月底都會看軌道檢查報告但他沒有仔細(xì)檢查.如果他這樣做了他可能會注意到與關(guān)節(jié)桿有關(guān)的反復(fù)出現(xiàn)的問題.在脫軌前幾天發(fā)現(xiàn)并更換了三對斷裂的連接桿,這應(yīng)該提醒管理層注意其他連接桿完全失效的潛在可能性

鑒于如上所述,節(jié)理桿通常在完全破壞發(fā)生之前提供了即將發(fā)生破壞的證據(jù)(例如裂縫)仔細(xì)審閱過軌道報告的管理人員應(yīng)該意識到軌道檢查并不總是能及時發(fā)現(xiàn)被削弱的接頭桿以防止未來的故障和列車的潛在風(fēng)險.因此安全委員會的結(jié)論是:如果UP管理層徹底檢查了軌道檢查報告,他們可能已經(jīng)確定軌道檢查沒有發(fā)現(xiàn)接頭棒的缺陷,隨著時間的推移可能會導(dǎo)致接頭棒的完全失效.UP應(yīng)改變其軌道檢查程序以確保管理人員利用有關(guān)軌道狀況的所有可用信息,包括鐵路和聯(lián)邦鐵路局的軌道檢查報告以確定趨勢或問題區(qū)域并監(jiān)測日常軌道檢查的有效性

應(yīng)急響應(yīng)

尤尼斯警察和消防部門在事故發(fā)生后約7min內(nèi)趕到現(xiàn)場當(dāng)?shù)氐姆磻?yīng)人員在反應(yīng)的關(guān)鍵階段迅速,果斷和有效地采取了行動.在州應(yīng)急人員到達后當(dāng)?shù)鼐用癖谎杆儆行У厥枭?疏散區(qū)域根據(jù)情況擴大并在情況變化時保持靈活性

事故發(fā)生不到兩個半小時后路易斯安那州警方在現(xiàn)場附近建立了一個指揮所.應(yīng)急響應(yīng)信息高效交換應(yīng)急機構(gòu)迅速集結(jié)在現(xiàn)場,安全委員會注意到UP的列車包含了所需的危險物質(zhì)信息

在采訪機車乘務(wù)員和最先趕到現(xiàn)場的當(dāng)?shù)丶本热藛T時為了到達現(xiàn)場,調(diào)查人員沒有發(fā)現(xiàn)事故發(fā)生后列車乘務(wù)人員的行為或列車中包含的信息有任何過錯

作為應(yīng)對措施的一部分,三輛罐車進行了爆炸排氣緊急救援人員燒毀了泄漏的材料.由于危險化學(xué)品造成的風(fēng)險減少了,疏散區(qū)也減少了而且可以對現(xiàn)場進行更徹底的檢查.脫軌五天后,疏散區(qū)域縮小到1/2mile大多數(shù)居民都回到了自己的家中.路易斯安那州警方一直控制著脫軌現(xiàn)場直到事故發(fā)生6天后才將現(xiàn)場移交給路易斯安那州環(huán)境質(zhì)量部門.委員會的結(jié)論是:事故應(yīng)急人員反應(yīng)迅速有效地處理了事故

主要路線AAR推薦做法

UP的官員表示,從德克薩斯州自由港到路易斯安那州利沃尼亞的路線被指定為一條關(guān)鍵路線,因為它攜帶的危險物質(zhì)的種類和數(shù)量.AAR在其通告編號OT-55-B《危險物質(zhì)運輸?shù)蔫F路推薦操作規(guī)程》規(guī)定關(guān)鍵路線的干線軌道“必須每年不少于兩次由軌道缺陷檢測和軌道幾何檢測車或任何同等水平的檢查”

如前所述,UP和FRA檢查員使用專門用于檢測內(nèi)部軌道缺陷或軌道幾何形狀偏差的特殊車輛進行的檢查,沒有也無法識別不影響軌道幾何形狀的接頭桿裂紋或斷裂.安全委員會得出結(jié)論:使用軌道缺陷檢測或軌道幾何車對連接軌道進行檢查不足以識別導(dǎo)致事故的連接桿缺陷類型.因此安全委員會認(rèn)為AAR應(yīng)修訂其第OT-55建議對所有關(guān)鍵路線進行定期軌道檢查以識別接頭桿的裂縫或斷裂

環(huán)境修復(fù)

大多數(shù)有害物質(zhì)沒有直接回收.除部分腐蝕性液體和部分苯酚外大部分有害物質(zhì)被燒毀或泄漏到土壤中,受污染的土壤作為整治活動的一部分被清除.這些被污染的物質(zhì)被移出現(xiàn)場后根據(jù)化學(xué)污染程度進行了分類并被送到了可以處理的設(shè)施.該地點的測試和監(jiān)測將在路易斯安那州環(huán)境質(zhì)量部門的指導(dǎo)下繼續(xù)進行

結(jié)論

發(fā)現(xiàn)

1. 沒有酗酒或吸毒的證據(jù),天氣,機車乘務(wù)員資格和列車運行都不是事故的因素

2. 列車車廂的機械狀況并沒有導(dǎo)致或促成脫軌

3.事故區(qū)域的信號系統(tǒng)并不是事故的原因

4. 事故應(yīng)急人員反應(yīng)迅速處理有效

5. 在脫軌點發(fā)現(xiàn)的連接桿在事故列車到達之前就已斷裂導(dǎo)致軌道偏離

6. 在脫軌前UP鐵路公司的軌道檢查程序是不充分的.因為檢查人員只發(fā)現(xiàn)了一小部分開裂或斷裂的連接桿,結(jié)果本應(yīng)更換的有缺陷的連接桿被允許繼續(xù)使用

7. 如果UP鐵路公司的管理層徹底檢查了軌道檢查報告,他們可能已經(jīng)確定:軌道檢查沒有發(fā)現(xiàn)接頭棒的缺陷隨著時間的推移,可能會導(dǎo)致接頭棒的完全失效

8. 如果博蒙特地區(qū)的軌道檢查適當(dāng)?shù)卦u估了軌道的狀況,在進行適當(dāng)?shù)木S修前列車是不允許以40mph的速度運行的

9. 采用鋼軌缺陷檢測或軌道幾何車對連接軌進行檢測,不足以識別導(dǎo)致事故發(fā)生的連接桿缺陷類型

10. 聯(lián)邦鐵路局在博蒙特地區(qū)例行進行的軌道檢查的頻率和類型是不合適的,因為這是一條攜帶大量危險物質(zhì)的關(guān)鍵路線

可能的原因

美國國家運輸安全委員會認(rèn)定:導(dǎo)致2000年5月27日聯(lián)合太平洋鐵路公司QFPL-26次貨車脫軌的可能原因是由于UP鐵路公司的軌道檢查程序無效和管理監(jiān)督不力導(dǎo)致一組連接桿失效,這些連接桿存在未被發(fā)現(xiàn)和糾正的缺陷

建議

根據(jù)對此次事故的調(diào)查,NTSB成員提出了以下安全建議:

致聯(lián)邦鐵路管理局:

修改你們的軌道檢查程序,在確定軌道檢查的頻率和類型時將通過軌道的危險材料運輸量納入其中

UP鐵路公司:

更改您的軌道檢查程序以確保管理人員利用有關(guān)軌道狀況的所有可用信息,包括鐵路和聯(lián)邦鐵路管理局的軌道檢查報告以確定趨勢或問題區(qū)域并監(jiān)控日常軌道檢查的有效性

致美國鐵路協(xié)會:

修訂通告編號內(nèi)的指引《運輸危險材料的推薦鐵路操作規(guī)程》建議所有關(guān)鍵路線都要接受軌道定期檢查以識別接頭桿的裂縫或斷裂

調(diào)查人員

通過日期:2002年4月2日