摘要

綜述目的

二○一九年的新型冠狀病毒病(2019冠狀病毒疾病)有多種全身性表現(xiàn)。眼部表現(xiàn)現(xiàn)在已經(jīng)被廣泛認(rèn)可，結(jié)膜炎是最常見的。后段受累并不常見，主要見于病例報告。這篇綜述提供了2019冠狀病毒疾病后段受累的概況。

最近的發(fā)現(xiàn)

SARS-CoV-2通過直接進(jìn)入或引發(fā)間接炎癥反應(yīng)影響視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜。

大多數(shù)視網(wǎng)膜病變是由于微血管紊亂導(dǎo)致的棉絮斑，內(nèi)出血，中央旁急性黃斑病變，急性黃斑神經(jīng)視網(wǎng)膜病變或視網(wǎng)膜靜脈阻塞。很少情況下，炎癥涉及視網(wǎng)膜或脈絡(luò)膜，或重新激活以前靜止葡萄膜炎。

總結(jié)

重要的是要認(rèn)識到眼部狀況和2019冠狀病毒疾病之間可能存在的相關(guān)性，因為它有助于疾病的診斷、治療和緩解。

引言

2019年新型冠狀病毒病(2019冠狀病毒疾病)是一種多器官疾病，具有廣泛的全身表現(xiàn)。

這種病毒名為嚴(yán)重急性呼吸綜合癥冠狀病毒2(SARS-CoV-2) ，通過細(xì)胞表面蛋白血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2(ACE2)進(jìn)入人體細(xì)胞，這種蛋白質(zhì)存在于肺、腸粘膜、心臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)中。在眼組織中，ACE2基因已經(jīng)在結(jié)膜、角膜和視網(wǎng)膜中發(fā)現(xiàn)[1,2]。

自從吳等人首次描述了2019冠狀病毒疾病的眼部發(fā)現(xiàn)以來，眼睛在2019冠狀病毒疾病傳播和表現(xiàn)中的重要作用已經(jīng)得到越來越多的認(rèn)識。結(jié)膜炎是最常見的眼部表現(xiàn)，發(fā)病率從0.8% 到32% 不等[3?4-5]。這可以被看作是2019冠狀病毒疾病癥狀之一[3?6]。此外，結(jié)膜拭子已被證明含有該病毒，表明眼表可作為病毒傳播的入口[3?6]。

相反，后段受累是不常見的，只有在病例報告和病例系列中有描述。

作用機(jī)制

研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn) SARS-CoV-2存在于已確診患有2019冠狀病毒疾病的死者的玻璃體和視網(wǎng)膜中，盡管發(fā)現(xiàn)病毒的確切結(jié)構(gòu)仍然難以捉摸[7?8?]。相反，ACE2已經(jīng)在嚙齒動物視網(wǎng)膜的 Müller 細(xì)胞以及內(nèi)皮細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)[9?]。

據(jù)推測，病毒進(jìn)入視網(wǎng)膜的可能途徑包括侵入角膜和結(jié)膜表面，導(dǎo)致血腦屏障破壞的血源性傳播以及神經(jīng)元逆行轉(zhuǎn)運(yùn)[11]。盡管這在視網(wǎng)膜細(xì)胞中尚未得到證實，但其他器官的組織病理學(xué)研究表明，通過 ACE2進(jìn)入細(xì)胞后，病毒有能力通過直接病毒感染或免疫介導(dǎo)的炎癥引發(fā)免疫應(yīng)答，導(dǎo)致廣泛的微血管功能障礙[10]。

視網(wǎng)膜

視網(wǎng)膜2019冠狀病毒疾病最常見的表現(xiàn)是微血管改變，影響到脈管系統(tǒng)的各個層面[12?13-24]。

馬里尼奧等人[12??]首先描述了12名被診斷患有2019冠狀病毒疾病的成年患者中的4名，他們都有無癥狀的棉花斑和沿視網(wǎng)膜拱廊的微出血。Landecho 等[15]和 Pereira 等[16]隨后描述了一組無癥狀的患者，他們有類似的棉花斑和視網(wǎng)膜出血的表現(xiàn)。這些發(fā)現(xiàn)在初次確診為2019冠狀病毒疾病后至少11天出現(xiàn)在眼底檢查中[12?15,16]。鑒于這些發(fā)現(xiàn)的無癥狀性質(zhì)，視網(wǎng)膜受累的發(fā)病仍不清楚。

一個病例報告誰經(jīng)歷了癥狀暗點(diǎn)17天后，最初的全身癥狀提示視網(wǎng)膜受累可能存在于疾病過程的后期[21]。一項比較確診2019冠狀病毒疾病和未接觸對照的比較研究表明，棉花斑和視網(wǎng)膜出血的發(fā)現(xiàn)在統(tǒng)計學(xué)上與2019冠狀病毒疾病有關(guān)[18]。

旁中心急性中期黃斑病變(PAMM)和急性黃斑神經(jīng)視網(wǎng)膜病變(AMN)是涉及更深的視網(wǎng)膜血管的微血管疾病，PAMM 出現(xiàn)在內(nèi)核層水平，而 AMN 發(fā)生在外叢狀層和外核層的交界處[25]。這兩個實體都在2019冠狀病毒疾病中得到了描述[13,26,27]。值得注意的是，其中一名患者同時有羅斯斑點(diǎn)[26] ，這是內(nèi)皮損傷部位的纖維蛋白血栓和血小板聚集引起的白色中心視網(wǎng)膜出血，與2019冠狀病毒疾病的病理生理學(xué)建議一致。

一些病例報告顯示，視網(wǎng)膜靜脈阻塞也可見于2019冠狀病毒疾病[14,17,22,24]。其中一例，熒光血管造影顯示晚期血管壁染色和滲漏，提示無動脈炎的靜脈炎。此外，OCT 顯示囊樣黃斑水腫，口服甲基強(qiáng)的松龍和玻璃體內(nèi)抗血管內(nèi)皮生長因子注射反應(yīng)良好[14]。在沒有微血管病變的情況下，孤立的黃色視網(wǎng)膜病變伴玻璃體炎已被描述[28] ; 然而，確切的病理生理學(xué)仍有待揭示。一例急性視網(wǎng)膜壞死導(dǎo)致完全失明歸因于2019冠狀病毒疾病也被描述，雖然確切的因果關(guān)系不能建立。

脈絡(luò)膜和葡萄膜炎

脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎常見于全身或局部感染和炎癥狀態(tài)。脈絡(luò)膜是高度血管化，使其易受全身條件，特別是那些影響血管。這種參與只在少數(shù)2019冠狀病毒疾病案例中有所描述。Ortiz-Seller 等[20]描述了一個作者認(rèn)為屬于白點(diǎn)綜合征譜系的病例。患者表現(xiàn)為多發(fā)性雙側(cè)白黃色平板樣病變。熒光血管造影顯示脈絡(luò)膜早期低熒光斑片狀區(qū)，晚期漏出。OCT 血管造影顯示脈絡(luò)膜毛細(xì)血管水平無灌注。兩個病例報告描述了2019冠狀病毒疾病相關(guān)性全葡萄膜炎，經(jīng)過局部和全身治療后，眼部癥狀有所改善[30,31]。除了直接負(fù)責(zé)葡萄膜炎的發(fā)展之外，SARS-CoV-2還被認(rèn)為是激活先前存在的靜止性絲狀脈絡(luò)膜炎病例的免疫系統(tǒng)紊亂的原因[32]。表1列出了這些發(fā)現(xiàn)的總結(jié)。

結(jié)論

越來越多的證據(jù)表明，2019冠狀病毒疾病后段受累的可能性，無論是作為疾病的首次表現(xiàn)還是在后期。

參考

Zhang Y, Stewart JM. Retinal and choroidal manifestations of COVID-19. Curr Opin Ophthalmol. 2021 Nov 1;32(6):536-540. doi: 10.1097/ICU.0000000000000801IF: 4.299?Q1?. PMID: 34605447.