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病史采集

題目01：

簡(jiǎn)要病史：男孩7歲。發(fā)熱，皮疹3天門診就診。

要求：作為住院醫(yī)師，請(qǐng)按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞上述主訴，寫出應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上。

參考答案：

（一）現(xiàn)病史（10分）

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別進(jìn)行詢問（7分）

（1)發(fā)病誘因：有無(wú)受涼、勞累。(1分)

（2)發(fā)熱：程度、具體體溫，有無(wú)寒戰(zhàn)。(2分)

（3)皮疹：部位、數(shù)量、顏色及其變化、形狀，有無(wú)瘙癢。(2分)

（4）伴隨癥狀：有無(wú)流涕、咽痛、咳嗽、咳痰；有無(wú)頭痛、嘔吐。(2分）

2.診療經(jīng)過(2分）

（1)是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查，如血常規(guī)及皮膚科檢查。(1分）

（2）治療情況：是否用過退熱藥或抗生素治療，療效如何。(1分)

3.一般情況(1分)

發(fā)病以來(lái)精神狀態(tài)、飲食、睡眠、大小便及變化情況。（1分)

（二）其他相關(guān)病史（3分）

1.生長(zhǎng)發(fā)育情況。（0.5分）

2.有無(wú)藥物過敏史，預(yù)防接種史。（1分）

3.與該病有關(guān)的其他病史：有無(wú)類似病史；有無(wú)與傳染病患者接觸史；有無(wú)類似疾病家族史。（1.5分）

題目2：

簡(jiǎn)要病史：女性，25歲。發(fā)熱、胸痛7天，呼吸困難3天，胸部X線片示“左側(cè)中等量胸腔積液”。

要求：你作為住院醫(yī)師，請(qǐng)圍繞以上簡(jiǎn)要病史，將應(yīng)該詢問的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上。

參考答案：

（一）現(xiàn)病史（10分）

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（7分）

（1）發(fā)病誘因：有無(wú)勞累、受涼、上呼吸道感染、外傷。（1分）

（2）發(fā)熱：程度、熱型，有無(wú)畏寒或寒戰(zhàn)。（1分）

（3）胸痛：具體部位、性質(zhì)、程度、起病急緩、持續(xù)時(shí)間，有無(wú)放射，加重或緩解因素（與呼吸機(jī)體位關(guān)系）。（2分）

（4）呼吸困難：程度，有無(wú)夜間呼吸困難，加重或緩解因素（與活動(dòng)和體位關(guān)系）。（1分）

（4）伴隨癥狀：有無(wú)咳嗽、咳痰、咯血，有無(wú)盜汗，有無(wú)心悸、雙下肢水腫（2分）

2.診療經(jīng)過（2分）

（1）是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)及隱血、骨髓細(xì)胞學(xué)檢查。（1分）

（2）治療情況：是否用過止血藥物治療；療效如何。（1分）

3.一般情況（1分）

發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。（1分）

（二）其他相關(guān)病史（3分）

1.有無(wú)藥物過敏史（1分）

2.與該病有關(guān)的其他病史：有無(wú)慢性肺部疾病、心臟病病史；有無(wú)肺結(jié)核患者接觸史，卡介苗接種史；工作性質(zhì)及環(huán)境，有無(wú)煙酒嗜好；月經(jīng)史及婚育史。（2分）

以上"臨床醫(yī)師資格考試實(shí)踐技能習(xí)題"由好醫(yī)生醫(yī)考整理，完整臨床醫(yī)師考試技能習(xí)題、技能病例診斷萬(wàn)能公式、考試大綱歡迎私信小編免費(fèi)獲??！

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