類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者楊女士，最近隱隱察覺自己的眼睛出了問題，看東西有點(diǎn)模糊不清，視野也好像在向內(nèi)收縮。楊女士到眼科就診，醫(yī)生告訴她的眼底視網(wǎng)膜發(fā)生了病變，楊女士百思不得其解，完全沒想到，造成眼部病變的元兇是她正在服用的抗風(fēng)濕藥——羥氯喹。

?羥氯喹對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者有何幫助

有些朋友會(huì)疑惑，既然羥氯喹會(huì)造成眼部病變，醫(yī)生在給楊女士開藥時(shí)，難道沒有提醒她嗎？醫(yī)生肯定會(huì)，但楊女士服用的羥氯喹，并不是醫(yī)生給開的！

楊女士確診類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，是在2年前。當(dāng)時(shí)，沒有明顯的誘因，她雙手手指、手腕關(guān)節(jié)出現(xiàn)對(duì)稱性腫痛，她是四川內(nèi)江人，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院確診為類風(fēng)濕。醫(yī)生開了藥，可醫(yī)生的治療方案楊女士并沒有堅(jiān)持，而是按照一位同樣患有類風(fēng)濕但病情控制還不錯(cuò)的親戚的藥方，自己買藥吃，其中就有羥氯喹。

楊女士給自己制定的療策略是，疼痛明顯時(shí)吃藥，疼痛緩解了就停藥。然而，兩年時(shí)間下來，病情不但沒好轉(zhuǎn)，反而雙踝、雙膝、雙肘、雙肩關(guān)節(jié)都開始疼痛，還出現(xiàn)了眼部病變這樣的藥物副作用，楊女士才知道，自己的治療策略錯(cuò)得離譜。

服用羥氯喹治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎錯(cuò)了嗎？并沒有，羥氯喹確實(shí)可以用來治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，但用藥要講究適應(yīng)癥，要關(guān)注藥效反饋，還要檢測(cè)不良反應(yīng)。楊女士用的都是類風(fēng)濕藥物，錯(cuò)就錯(cuò)在用藥不當(dāng)上。

結(jié)合楊女士的經(jīng)歷，我們今天就來介紹一下羥氯喹，看看這種藥對(duì)類風(fēng)濕的效用，如何正確使用，以及除了眼部病變還有哪些副作用，又該如何避免副作用。

01

氯喹和羥氯喹,抗瘧疾藥為何能抗風(fēng)濕？

氯喹和羥氯喹的區(qū)別在于，羥氯喹是在氯喹的基礎(chǔ)上，用羥乙基替代一個(gè)乙基而誕生的，這兩種藥物，最初都用來抗瘧疾。

抗瘧疾藥氯喹/羥氯喹是怎么用來抗風(fēng)濕的？

氯喹的抗風(fēng)濕作用，還是偶然發(fā)現(xiàn)的。當(dāng)時(shí)正處于二戰(zhàn)時(shí)期，為了預(yù)防瘧疾侵害士兵影響戰(zhàn)斗力，美國(guó)研發(fā)了米帕林（甲氯苯氯喹）給士兵使用，然而沒想到的是，一些患有風(fēng)濕病的士兵，在使用米帕林后，皮疹和關(guān)節(jié)炎癥狀竟然得到了緩解。由此，科學(xué)家開啟了氯喹治療風(fēng)濕病的探索。

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，抗瘧疾藥氯喹正式用于治療風(fēng)濕性疾病。與氯喹相比，羥氯喹的不良反應(yīng)相對(duì)較少，除了仍用于瘧疾的預(yù)防和治療外，羥氯喹也廣泛用于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征等疾病的治療。

氯喹用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療，可以追溯到1951年，近年來，在美國(guó)和加拿大等國(guó)家，羥氯喹被廣泛用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。羥氯喹更是系統(tǒng)性紅斑狼瘡的一線治療藥，在抗風(fēng)濕治療中占有重要地位。

?二戰(zhàn)期間無意發(fā)現(xiàn)防治瘧疾的氯喹具有抗風(fēng)濕作用

羥氯喹是如何對(duì)抗風(fēng)濕病的？

現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)了羥氯喹具有多個(gè)作用機(jī)制，包括：

• 可直接抑制Toll受體激活，從而抑制Toll受體激活后的炎癥因子產(chǎn)生、抗體產(chǎn)生與轉(zhuǎn)變。

• 具有親溶酶體作用，從而抑制α干擾素生成等，抑制免疫激活。

• 可限制磷脂酶、拮抗前列腺素、穩(wěn)定溶酶體膜、減少巨噬細(xì)胞釋放纖連蛋白、阻滯超氧化物釋放，從而直接抑制炎癥損傷。

• 具有調(diào)節(jié)血脂、抗血凝、輕度降血糖的作用。

說這些大家可能一不定看得懂，其實(shí)也不需要太懂，總之，羥氯喹的抗風(fēng)濕作用是經(jīng)過驗(yàn)證的。

?氯喹和羥氯喹的抗風(fēng)濕作用是明確的

在治療類風(fēng)濕時(shí)，與甲氨蝶呤相比，羥氯喹在控制癥狀和保護(hù)關(guān)節(jié)破壞方面有所不如，但效果肯定且副作用相對(duì)小，加上具有一定的調(diào)節(jié)血脂、抗血凝、降血糖作用，所以仍然是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的治療選擇。

不過，羥氯喹副作用相對(duì)較小并不等于沒有，像文章開頭提到的楊女士，就是羥氯喹使用不當(dāng)導(dǎo)致眼部病變，接下來我們就來講講羥氯喹的副作用。

02

羥氯喹不良反應(yīng)多，尤其注意眼底監(jiān)測(cè)！

看到標(biāo)題，細(xì)心的朋友會(huì)發(fā)現(xiàn)一個(gè)“矛盾點(diǎn)”。那就是喬醫(yī)生前文剛講了，與甲氨蝶呤相比羥氯喹副作用小，現(xiàn)在又說羥氯喹副作用多，哪一個(gè)說法錯(cuò)了？

其實(shí)都沒錯(cuò)！副作用相對(duì)小，是指羥氯喹不容易出現(xiàn)讓患者拒絕使用的嚴(yán)重副作用，但不代表副作用少，可以忽視。好比一場(chǎng)拳擊比賽，對(duì)手雖然不愛出重拳，難以KO自己，但多次前手刺拳命中同樣可以拿高分，將你淘汰！

羥氯喹的不良反應(yīng)一般包括：皮疹、脫發(fā)和白發(fā)、食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉、頭痛、頭暈、失眠、精神緊張、視力模糊及肌無力等。喬醫(yī)生要重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)，也是患者要重點(diǎn)注意的，是羥氯喹對(duì)視網(wǎng)膜的危害。

氯喹和羥氯喹在口服后吸收迅速且完全，廣泛分布于組織中，因?yàn)閷?duì)富含黑色素的組織具有很高的親和力，因此容易沉積到視網(wǎng)膜等組織中，進(jìn)而損傷視網(wǎng)膜。羥氯喹導(dǎo)致視網(wǎng)膜病變的機(jī)制可能包括：

• 羥氯喹在視網(wǎng)膜色素上皮聚集并結(jié)合黑色素顆粒；

• 視網(wǎng)膜色素上皮吞噬功能的缺乏和感光受體外層脫離；

• 髓樣體在細(xì)胞內(nèi)聚集影響視網(wǎng)膜色素上皮代謝；

• 視網(wǎng)膜上皮細(xì)胞功能不足導(dǎo)致視椎及視桿細(xì)胞丟失。

羥氯喹導(dǎo)致眼部病變后，可表現(xiàn)出復(fù)視、視網(wǎng)膜點(diǎn)狀或團(tuán)狀色素沉著，視野由周圍向中心縮小，也出現(xiàn)永久性視力損害及角膜藥物沉積等。

?羥氯喹使用者需警惕視網(wǎng)膜受損

不過，羥氯喹對(duì)眼部的危害并非絕對(duì)，近年的臨床研究表明，只要合理用藥及做好監(jiān)測(cè)，羥氯喹的視網(wǎng)膜危害是可以避免的。早期的視網(wǎng)膜病變，和大多數(shù)羥氯喹不良反應(yīng)一樣，在停藥后多可恢復(fù)正常，但如果像楊女士一樣用藥不當(dāng)、忽略監(jiān)測(cè)，則可能造成永久性危害，停藥后仍會(huì)繼續(xù)發(fā)展。

羥氯喹的副作用一般不嚴(yán)重，在停藥后多可緩解，患者在服藥后每3~6個(gè)月做一次眼科檢查，這樣羥氯喹的安全性還是比較有保證！

03

類風(fēng)濕患者使用羥氯喹，時(shí)機(jī)劑量要把握！

這一部分，我們主要講類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者在哪種情況下需要使用羥氯喹，及羥氯喹的正確用法。

什么時(shí)候該用羥氯喹呢？

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在剛剛確診后，能否及時(shí)將炎癥控制住，關(guān)系到患者病情會(huì)不會(huì)發(fā)展到晚期，出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形甚至殘疾，因此，一般首先推薦藥效更強(qiáng)的甲氨蝶呤，如果甲氨蝶呤效果不好或者患者有禁忌癥，則考慮單用柳氮磺吡啶或來氟米特，如果效果仍然不好，但沒有明顯的預(yù)后不良，則考慮聯(lián)用兩種或兩種以上傳統(tǒng)抗風(fēng)濕藥，如甲氨蝶呤+柳氮磺吡啶，甲氨蝶呤+來氟米特，甲氨蝶呤+羥氯喹，柳氮磺吡啶+羥氯喹等。

具體該不該使用羥氯喹，什么時(shí)候使用羥氯喹，患者之間是存在差異的，要在專科醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行個(gè)性化治療。

?類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療策略

羥氯喹該怎么用？

氯喹和羥氯喹在人體內(nèi)代謝較慢，療效一般在3~6個(gè)月后才出現(xiàn)，如果半年以上無療效，則不建議再使用。氯喹通常每日飯后一次服用0.25克，羥氯喹每日0.2~0.4克，分1~2次服用，如果長(zhǎng)期維持治療，每日0.2克即可。

按照推薦劑量使用羥氯喹，即使服藥2年以上，也很少出現(xiàn)眼部病變，但如果用藥過量，結(jié)果就不同了。

氯喹在成人中過量死亡的風(fēng)險(xiǎn)為20%，羥氯喹雖然要低不少，但過量攝入還是可能造成視力永久喪失、癲癇發(fā)作、呼吸停止、心臟問題等嚴(yán)重副作用，羥氯喹致死的案例雖少但也并非沒有！因此，患者務(wù)必正確使用羥氯喹，避免濫用，同時(shí)做好眼部副作用監(jiān)測(cè)，做好類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎復(fù)診。

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