事故相關(guān)視頻

以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報告,具體內(nèi)容請查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

2011年4月17日,美國中部夏令時6:55左右,BNSF鐵路公司上行的C-BTMCNMO-26次煤龍列車(BNSF 9159)運行至MP 448.3(K721+470m)時在衣阿華州紅橡樹附近時與BNSF鐵路公司下行的U-BRGCR-15次路用列車(BNSF 9470)發(fā)生追尾沖突.事故發(fā)生在BNSF克里斯頓分局管內(nèi).事故造成煤龍列車2名乘務(wù)員當(dāng)場死亡;2臺機(jī)車和12輛貨車脫軌.本務(wù)機(jī)車司機(jī)室嚴(yán)重變形,部分被壓碎并引發(fā)火災(zāi).直接經(jīng)濟(jì)損失超過870萬美元;構(gòu)成鐵路交通重大事故

據(jù)報道,事故發(fā)生時的天氣能見度為5mile,事故地點以東約3.5mile的紅橡樹機(jī)場有霧.列車運行監(jiān)控顯示:在碰撞發(fā)生前列車到達(dá)事故地點以西的山頂時,列車速度增加,最后一次調(diào)節(jié)功率手柄發(fā)生在撞擊前1min53s.撞擊前沒有制動

實時信息

事故發(fā)生經(jīng)過

凌晨1:15,U-BRGCR-15次路用列車機(jī)車乘務(wù)員與列車長出勤.凌晨3:15在內(nèi)布拉斯加州林肯站霍布森場準(zhǔn)點開車.調(diào)查員詢問了機(jī)組人員并被告知直到碰撞發(fā)生前,這趟旅程都平安無事

在4580號控制點,路用列車進(jìn)入2道,后面跟著兩列煤龍列車,這兩列列車都沒有發(fā)生碰撞.在MP 453.5處,路用列車在一個紅色停車信號機(jī)下停了下來,因為兩列運煤列車在2道上領(lǐng)先,而第一列在CP McPherson末端停車

第一輛未涉及的煤龍列車收到前進(jìn)信號,進(jìn)入CP McPherson以東的單軌.第二輛沒有參與的運煤列車隨后沿著二號軌道向東行駛,停在CP麥克弗森.路用列車緊隨其后在CP 4535號信號機(jī)處收到黃色進(jìn)近信號.路用列車隨后遭遇紅色(限行)在MP 450.38處發(fā)出“等級信號”繼續(xù)以限制速度行駛,直到停在第二輛未涉及的煤龍列車后面約300ft處

上午6:22左右,Amtrak 6次客車(加州西風(fēng)號)在1道運行時兩列車停在了2道東端

沒有發(fā)生事故的煤龍列車收到了向東行駛的信號并跟隨6次客車行駛.隨后路用列車向CP McPherson移動,在紅色停車信號前停車

事故列車

事故煤龍列車的機(jī)車乘務(wù)員和列車長于凌晨2:31和U-BRGCR-15次路用列車一樣在內(nèi)布拉斯加州林肯站出勤.在完成所需的制動測試后,列車于凌晨3:45準(zhǔn)點發(fā)車

當(dāng)兩列未發(fā)生事故的煤龍列車和路用列車在2道上行駛時,事故煤龍列車被停在了2道的貝爾福(里程:MP 467.9)早上6:08美鐵6次客車在臨近的線路上經(jīng)過了事故煤龍列車.Amtrak機(jī)車乘務(wù)員告訴NTSB的調(diào)查人員,他在事故煤龍列車的司機(jī)室一側(cè)看到了機(jī)車乘務(wù)員.他報告說他觀察到的那名機(jī)車乘務(wù)員正側(cè)身坐著

在被Amtrak 6次客車超越后,這列事故煤龍列車收到了繼續(xù)向東行駛的信號.它在4664號信號機(jī)處進(jìn)入正線.然后在4580號信號機(jī)處進(jìn)入側(cè)線.事故地點旅客列車限速79mph.貨物列車限速60mph.這列煤龍列車進(jìn)一步被限制在45mph.因為它的每制動噸(TPOB)超過了100(實際TPOB為142.5)信號顯示可以進(jìn)一步限制列車速度

根據(jù)運行監(jiān)控的數(shù)據(jù)和調(diào)度員的記錄,事故煤龍列車在碰撞前大約2mile到達(dá)峰頂前沒有發(fā)生事故.下圖顯示了碰撞區(qū)域6mile的線路截面,包括信號的位置,坡度以及碰撞前約15min發(fā)生事故的兩趟列車

事故發(fā)生當(dāng)天大約CDT 06:21,1列Amtrak列車經(jīng)過BNSF路用列車,Amtrak的機(jī)車配備了固定的,面向前方的攝像頭,Amtrak向NTSB調(diào)查人員提供了一份DVD,其中包含Amtrak機(jī)車經(jīng)過BNSF路用列車的鏡頭:

信號系統(tǒng)記錄儀數(shù)據(jù)顯示,煤龍列車在CP 4535號信號機(jī)通過了黃色進(jìn)近信號,然后在MP 450.38處通過了紅色“限制”信號.保護(hù)了站立的MOW設(shè)備列車的尾部.列車運行監(jiān)控數(shù)據(jù)顯示,這列相撞的煤龍列車功率手柄在1檔以30mph的速度行駛時,已經(jīng)通過了CP 4535號信號機(jī).這列驚人的煤炭列車的速度已降到12mph.當(dāng)列車通過紅色限制等級信號,接近6‰坡道頂部時,機(jī)車功率手柄7檔.減速與信號指示,車次等級,噸位和機(jī)車乘務(wù)員應(yīng)用的功率一致.直到達(dá)到MP 449.4時煤龍列車保持速度在11-12mph.當(dāng)這列引人注目的煤龍列車到坡頂時,列車的速度從11mph增加到碰撞點的23mph

如圖所示,在行程的最后15min內(nèi)進(jìn)行了幾次功率手柄調(diào)整,但在最后1min53s內(nèi)沒有檢測到任何活動.在撞擊時功率手柄在4檔.單閥和自閥手柄沒有被使用

下圖是由撞擊列車的本務(wù)機(jī)車的運行監(jiān)控數(shù)據(jù)發(fā)展而來的,顯示了機(jī)車乘務(wù)員在CP 4535和碰撞點間操縱機(jī)車的控制.事列車運行監(jiān)控數(shù)據(jù)以表格形式顯示在下圖

來自撞擊列車的本務(wù)機(jī)車(SD70Ace 9159)運行監(jiān)控數(shù)據(jù)顯示,在碰撞發(fā)生前的15min撞擊列車的本務(wù)機(jī)車的警惕按鈕在機(jī)車乘務(wù)員不活動的一段時間后發(fā)出三次警報并在頻閃儀顯示5s后使用警惕按鈕進(jìn)行復(fù)位并在額外的2-3s內(nèi)發(fā)出聲音警報.碰撞發(fā)生在功率手柄運動1min53s后如果沒有發(fā)生碰撞,警報在7s左右就會發(fā)出警報.下圖顯示了碰撞前15min發(fā)生的警報

在MP 448.3左右,這列煤龍列車與路用列車的后部相撞.路用列車的后車廂幾乎立即被壓碎后脫軌并顛覆到軌道的北部.其他幾件出軌的車輛停在了1道上.在發(fā)生碰撞的同時,1道上的信號電路在德克薩斯州沃斯堡的BNSF網(wǎng)絡(luò)操作中心(NOC)注冊了一個軌道占用指示.根據(jù)列車運行監(jiān)控和機(jī)車信號數(shù)據(jù),事故發(fā)生在6:55

撞擊發(fā)生后列車?yán)^續(xù)行駛了約690ft.列車運行監(jiān)控數(shù)據(jù)顯示:在撞擊后列車速度從23mph下降到21mph.然后由于碰撞損壞而緊急制動.列車運行監(jiān)控數(shù)據(jù)顯示,無論是機(jī)車乘務(wù)員還是列車長都沒有在碰撞前后制動

路用列車上的工作人員告訴調(diào)查人員,在CP McPherson等待時他們感到一股強烈的沖擊力推動了他們的列車前進(jìn);路用列車的運行監(jiān)控數(shù)據(jù)顯示列車移動了約17ft.

機(jī)車乘務(wù)員說他知道他們已經(jīng)被另一列車追尾了.他說當(dāng)觀察列尾時,看到一股濃煙和大火.于是他撥打911.報警.他下車后向列尾走去.當(dāng)他接近列尾時看到撞擊的列車機(jī)車起火了

人員傷亡

煤龍列車上的2名機(jī)車乘務(wù)員當(dāng)場死亡.路用列車上的機(jī)車乘務(wù)員和列車長報告背部和頸部疼痛并尋求治療.沒有急救人員受傷

損毀情況

直接經(jīng)濟(jì)損失870萬美元,具體分類見下表

路用列車上的最后一節(jié)車廂(機(jī)后第34位)赫爾佐格夾車廂HZGX-150是被機(jī)車SD70Ace?9159撞擊的第一節(jié)車廂,列車脫軌并在2道北側(cè)的碰撞點附近脫軌并起火.列車在碰撞力的作用下大致對折,從夾子車的動力輪組卡在雪犁底部的打擊機(jī)車

在路用列車的最后一節(jié)車廂旁邊是BNSF 927022(機(jī)后第33輛)這是一輛89ft長的平車,配備了克肖的“蝎子坡道”這是一條展開的坡道以便設(shè)備可以在被稱為蝎子車的平板車上下行駛

這輛蝎子車的尾部被撞到,停在了機(jī)車的頂部,蝎子斜坡橫跨了機(jī)車的頂部.蝎子車有一部分縱向彎曲從上到下,距離車頭有20ft

接下來的三輛車(第26-28輛)也是89ft長的平車,裝載了設(shè)備.這些車廂連同蝎子平車躺在一起,靠在列車的本務(wù)機(jī)車的前端,貨車,輪對和設(shè)備散落在線路的南北兩側(cè)

BNSF平板車927022(第33輛車)和最后一輛(第25輛)脫軌的MOW設(shè)備列車也是一節(jié)89ft長的平車,車上裝載著MOW設(shè)備.它是直立脫軌的,基本上與軌道保持一致

煤龍列車的本務(wù)機(jī)車SD70Ace 9159遭受了嚴(yán)重的正面損傷,她在脫軌后仍保持直立,前端約16ft因碰撞而受損.短端被推到司機(jī)室方向并以約35°至40°的偏轉(zhuǎn),端板,排障器,防爬器損壞嚴(yán)重.在司機(jī)室的前門框上發(fā)現(xiàn)了一個主要的沖擊區(qū)域,框架在右上方被劈開了.內(nèi)部門口或前廳地板區(qū)域有嚴(yán)重負(fù)荷的跡象,向后和向上彎

機(jī)車的組合式駕駛室承受了大量的占用空間損失,司機(jī)室與機(jī)車的甲板分開,司機(jī)室的下半部分向上旋轉(zhuǎn)了90°且司機(jī)室被壓在了屋頂上,左后角被壓了進(jìn)去.側(cè)面的墻保持完整,直到窗戶線的點距離屋頂約4ft.司機(jī)室的底部相對完好無損,但暴露在火海中,受到了很大的損傷

安裝在底盤上的5000加侖油箱沒有受損,水箱左側(cè)的側(cè)壁有輕微的刮痕

重聯(lián)機(jī)車ES44AC?6133也脫軌了但仍然保持直立沒有顛覆.碰撞損傷遠(yuǎn)沒有那么嚴(yán)重,主要是由脫軌的平車和設(shè)備造成的右(北)側(cè)傾斜損傷.6133號機(jī)車的柴油燃料箱在側(cè)壁/端板的右后角被戳穿,泄漏的柴油起火

前2輛裝載煤炭的重敞車脫軌并與軌道保持一致.這兩節(jié)車廂和接下來的7輛貨車被脫軌的車廂和貨物沿其兩側(cè)的斜耙破壞

人員信息

煤龍列車

機(jī)車乘務(wù)員TH安德森(TH Anderson)

機(jī)車乘務(wù)員安德森歿年48歲,于1997年7月14日入路,他的年資是1999年3月15日.他已經(jīng)通過了定期的規(guī)則考試并且獲得了鐵路機(jī)車車輛駕駛證.他最近一次重新認(rèn)證是在2008年7月10日.2003年5月以來除在密蘇里州的堪薩斯城和內(nèi)布拉斯加州的林肯站短暫工作過三次之外,他主要在衣阿華州的克雷斯頓工作.在他的記錄中有5次紀(jì)律處分:包括一次超速,另一次與不遵守B13公告的要求有關(guān).其他三項紀(jì)律處分被認(rèn)為不那么嚴(yán)重,涉及列車處理和曠工.該機(jī)車乘務(wù)員于2009年3月11日被安排在一個員工評審程序(ERP)中,事故發(fā)生時他正在參加ERP項目.該機(jī)車乘務(wù)員的主管告訴調(diào)查人員,他的表現(xiàn)有所改善同時也是留路查看處分的人員之一

列車長帕特麗夏·凱悅(Patricia Hyatt)

女列車長凱悅歿年48歲,于2004年11月22日入路BNSF鐵路公司成為一名制動員.她成為機(jī)車乘務(wù)員的年資是2007年1月21日但她本次的工作是列車長.2005年3月14日正式成為列車長.她的記錄上有過一次紀(jì)律處分:在限速下超速行駛,在這個事件發(fā)生的時候,她正在擔(dān)當(dāng)列車長

路用列車

路用列車由2名乘務(wù)員執(zhí)乘,分別為機(jī)車乘務(wù)員蘭迪·L·馬林(Randy L Marlin)和列車長克里斯托弗·D·帕特(Christopher D Pate)以下是調(diào)查人員對二人的采訪:

線路與地形情況

克雷斯頓線路所位于內(nèi)布拉斯加州分局,從衣阿華州的克雷斯頓開始向西到內(nèi)布拉斯加州的林肯.事故發(fā)生地附近的為雙線非電氣化線路,但部分地區(qū)為單線.克雷斯頓線路所貨物列車最大限速60mph旅客列車為79mph

事故現(xiàn)場有兩條主線.那個地區(qū)的大部分列車是由運煤列車組成的.煤龍列車從粉河流域向東行駛到達(dá)中西部和東部的各種公用事業(yè)發(fā)電廠;百輛空敞返回礦區(qū)

一般來說滿載的運煤列車都是在2道上行駛的,就像這次事故一樣

其他貨物列車和Amtrak的列車也在這條線路上運行.Amtrak的5和6次客車每天運行,連接芝加哥和舊金山灣區(qū)域

運行規(guī)則

BNSF這部分的列車運行由位于德克薩斯州沃斯堡的網(wǎng)絡(luò)操作中心(NOC)的列車調(diào)度員控制下的交通控制系統(tǒng)信號指示管理和授權(quán).NOC的列車調(diào)度員在每個控制點設(shè)定路線,為列車運行確定優(yōu)先次序并控制列車運行.通常中間信號位于控制離散信號塊使用的控制點間.事故現(xiàn)場有兩條主要軌道,每條軌道都發(fā)出信號表示列車在兩個方向運行

中間信號位于兩個主要軌道的中點450.38,大約位于CP 4535(中點453.4)和CP McPherson(中點447.5)交叉的中間.事故發(fā)生前煤龍列車經(jīng)過的最后一個信號是中間信號24504.它由一個帶有G牌的三顯示色燈信號機(jī)和一個附在信號桿上的數(shù)字牌組成.信號系統(tǒng)數(shù)據(jù)表明該信號顯示紅色(限制)方面.在等級信號和碰撞點之間沒有慢速指令,線路公告或其他有效的警告

該區(qū)域沒有安裝速度或停止信號強制(列車控制系統(tǒng))機(jī)車乘務(wù)員根據(jù)操作規(guī)程和信號指示負(fù)責(zé)列車速度管理和適當(dāng)位置停車

等級信號說明

GCOR規(guī)則9.1.13信號方面和跡象,說明了許多被稱為“限制”的信號方面,包括閃爍的紅色燈光,月白色燈光和純紅色燈光.對于所有這些信號方面它們的指示是“以限制的速度進(jìn)行”.當(dāng)列車遇到帶有G牌的紅色中間信號時列車不需要停車,但必須將速度降至限制速度后才能通過該信號.GCOR限制速度規(guī)則(規(guī)則6.27限制速度移動)具體行車要求如下:

當(dāng)要求以限制速度移動時,移動的速度必須允許在距離以下的一半范圍內(nèi)停止

當(dāng)列車或機(jī)車被要求以限制速度行駛時,機(jī)車乘務(wù)員必須注意鋼軌是否斷裂,且時速不得超過20mph.遵守這些要求直到前輪到達(dá)一個點,即不再需要以限制速度移動

列車信息

煤龍列車

C-BTMCNMO-26次貨車編組130輛,全列為裝載煤炭的重敞車.總重18529噸,計長197.3,由2臺機(jī)車重聯(lián)牽引

路用列車

U-BRGCR-15次路用列車編組34輛,由21輛裝載設(shè)備的重車和13輛空車組成,總重2635噸,計長87.9,由1臺機(jī)車單機(jī)牽引,本務(wù)機(jī)車SD70MAC 9470

事故機(jī)車

本務(wù)機(jī)車BNSF 9159是2008年3月由EMD公司制造的SD70ACe型內(nèi)燃電傳動機(jī)車,軸式C0-C0,204300HP.機(jī)車長74ft寬10ft高16ft.總重約190.51噸.該機(jī)車設(shè)計在設(shè)備的前端包括一個模塊化的司機(jī)室并有一個延伸設(shè)備長度的預(yù)制鋼底盤,在其上安裝了柴油機(jī)和交流發(fā)電機(jī)組件(在控制室的尾部)模塊化司機(jī)室是用螺栓固定在其后底板下方的兩根直徑約10in的空心圓柱形立柱上,這些立柱焊接在機(jī)車的頂板上.在這些部分的頂部焊接的是方板或法蘭,司機(jī)室的后部分是用螺栓固定的.后部的兩個安裝點安裝有扭力襯套,扭力襯套圍繞司機(jī)室的底板軸線建立一個樞軸點.模塊化司機(jī)室的前面靠在兩個線圈彈簧位于短引擎蓋后面約5ft10in以上的底架頂板短端后面.每個彈簧上的調(diào)節(jié)杯用來控制從司機(jī)室到底盤的間隙并平衡彈簧壓縮.每個彈簧旁邊都有液壓減震器設(shè)計用來阻尼振動

在模塊化司機(jī)室前部的底部有兩個雙剪切銷接頭.該系統(tǒng)包括兩個焊接在頂板上的支架和兩個焊接在司機(jī)室底板下側(cè)的支架.這些接頭設(shè)計成間隙配合,一個直徑1in的硬化鋼銷穿過甲板安裝支架上的一個寬2in的孔.當(dāng)被問及這個問題時EMD表示這種設(shè)計就像一個松散的車鉤緊固系統(tǒng).其他固定裝置包括推力桿總成或超大螺絲扣和阻尼器.這些額外的固定裝置限制了位于機(jī)車甲板上的司機(jī)室組件的橫向運動

一個容量約為5000加侖的油箱(懸掛在底盤上)位于轉(zhuǎn)向架間BNSF 9159是按照美國鐵路協(xié)會(AAR)標(biāo)準(zhǔn)和推薦操作手冊規(guī)定的耐撞性設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)建造的,標(biāo)準(zhǔn)S-580修訂于2005年.AAR標(biāo)準(zhǔn)S-580被參考納入聯(lián)邦法規(guī)(CFR) 229.225標(biāo)題49中,適用于2009年1月以后建造的所有機(jī)車.標(biāo)準(zhǔn)S-580中寬頭機(jī)車的選定設(shè)計要求如下:

①抗沖擊油箱②底盤設(shè)計可承受100萬磅的縱向載荷③抗攀爬的設(shè)計承受10萬磅垂直力

AAR標(biāo)準(zhǔn)S-580還包括其他類型的機(jī)車的耐撞性要求包括窄頭機(jī)車.對于窄頭機(jī)車標(biāo)準(zhǔn)包括對司機(jī)室角柱的耐撞性要求但S-580不包括對寬頭機(jī)車的這種要求.AAR標(biāo)準(zhǔn)S-580不包含任何與操作寬車頭機(jī)車的常規(guī)或模塊化(隔離)駕駛室相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn).此外BNSF 9159的建造符合2001年修訂的AAR標(biāo)準(zhǔn)S-5506中規(guī)定的油箱性能標(biāo)準(zhǔn)“柴油電力機(jī)車油箱的性能要求”,該標(biāo)準(zhǔn)被引用到49 CFR 229.205中

重聯(lián)機(jī)車

BNSF 6133是2006年11月由通用電氣賓夕法尼亞州伊利鐵路機(jī)車車輛廠制造的ES44AC型內(nèi)燃機(jī)車.這是一臺六軸兩組轉(zhuǎn)向架,軸式C0-C0,4400HP的內(nèi)燃電傳動機(jī)車.該型號機(jī)車的司機(jī)室(事發(fā)時無人駕駛)是非模塊化設(shè)計

BNSF 6133長約73ft寬10ft高15.5ft.重約41.5萬磅.一個容量約為5000加侖的油箱(懸掛在底盤底部)位于轉(zhuǎn)向架間

BNSF 6133也按照AAR S-580耐撞性標(biāo)準(zhǔn)和S-5506燃料箱性能標(biāo)準(zhǔn)制造在制造時有效

被撞列車的最后10輛車

被撞路用列車的最后一輛車也就是第34輛是HZGX-150這是BNSF 9159機(jī)車在碰撞中撞擊的第一輛車,它是一種柴油發(fā)動機(jī)驅(qū)動的自行單元,可以連接到列車運輸.它有一個300加侖的油箱,這輛車是赫爾佐格鐵路服務(wù)公司制造的.重達(dá)177000磅;有54ft長

被撞的列車上倒數(shù)第二節(jié)車廂是BNSF 927022.這是一輛蝎子車:一輛89ft長的平車,車尾有一個可折疊的裝載坡道.蝎子車由6個節(jié)段組成用銷接頭和液壓缸連接.坡道展開使MOW設(shè)備可以在平板車上下滾動.當(dāng)坡道完全打開并延伸時,它有52ft8in長.坡道由柴油機(jī)提供動力并有一個11.5加侖的油箱.液壓油箱的容量為25加侖,這輛車重155400磅.在MOW路用列車上,接下來脫軌的8輛車是89ft長的平車,它們被作為貨物固定在MOW設(shè)備上

列車運行監(jiān)控

被撞列車上的機(jī)車和被撞列車上的3臺機(jī)車都配備了運行監(jiān)控.被撞列車的數(shù)據(jù)被下載并在現(xiàn)場審查.數(shù)據(jù)證實列車在碰撞時停止了,碰撞力使機(jī)車向前移動了約17ft.第二和第三臺機(jī)車的運行監(jiān)控數(shù)據(jù)也在現(xiàn)場下載和審查

煤龍列車本務(wù)機(jī)車上裝有一臺功能完整的鐵路設(shè)備(FIRE)計算機(jī),用于監(jiān)測和記錄許多運行參數(shù),包括聯(lián)邦鐵路局49 CFR 229.135中事件記錄器規(guī)定所需的參數(shù).FIRE電腦還控制機(jī)車工程師查看的駕駛室操作顯示器.事件記錄器的數(shù)據(jù)同時存儲在FIRE電腦內(nèi)存中并存儲在一個經(jīng)過美國交通部認(rèn)證的可墜毀事件記錄器內(nèi)存模塊的硬盤上.由于機(jī)車的廣泛碰撞和火災(zāi)損壞,BNSF 9159上的計算機(jī)被摧毀.然而雖然已被火災(zāi)損壞但這臺計算機(jī)內(nèi)存模塊已被回收并運抵位于華盛頓特區(qū)的NTSB實驗室.內(nèi)存模塊外殼被打開,內(nèi)存板被拆下.事件記錄數(shù)據(jù)直接從內(nèi)存板下載到計算機(jī),以下為運行監(jiān)控記錄的數(shù)據(jù)

機(jī)車司機(jī)室監(jiān)控

本務(wù)機(jī)車有一個Wabtec Video Trax模型的前置錄像機(jī).黑匣子硬盤驅(qū)動器的外殼在殘骸中成功地找到了并被運到了位于華盛頓特區(qū)的NTSB實驗室.由于火災(zāi)外殼和里面的東西狀況不佳,視頻數(shù)據(jù)存儲在框內(nèi)的硬盤上.硬盤被拆下并被運送到專門從事硬盤數(shù)據(jù)恢復(fù)的供應(yīng)商.經(jīng)過檢查和修復(fù)損壞的硬盤驅(qū)動器的嘗試,確定該硬盤驅(qū)動器損壞無法修復(fù),其內(nèi)容是不可恢復(fù)的.規(guī)定不要求使用前置錄像機(jī)

應(yīng)急響應(yīng)

蒙哥馬利縣警長的緊急調(diào)度記錄顯示911報警電話是在早上6:57接到的.在接下來的幾分鐘內(nèi)警方又接到了6個報警電話.其中包括7:03來自BNSF NOC的電話.當(dāng)時BNSF鐵路交通暫停通過事故地區(qū)緊急調(diào)度日志顯示第一支消防隊在早上7:10到達(dá).調(diào)查人員采訪了紅橡樹消防隊長,他曾擔(dān)任事故指揮官(IC)以及一名志愿消防員.他曾擔(dān)任BNSF聯(lián)絡(luò)官員.IC表示緊急救援人員在現(xiàn)場與被撞列車的機(jī)組人員進(jìn)行了第一次接觸,該機(jī)組人員表示被撞列車上的兩名機(jī)組人員可能在撞擊發(fā)生前跳車了.三個不同的小組對該地區(qū)進(jìn)行了徹底的搜索但沒有找到

IC描述了在三個區(qū)域首次遇到的柴油火災(zāi):(1)在相撞列車的本務(wù)機(jī)車的前部(2)在相撞列車的第二個機(jī)車(3)在碰撞中被擊中的赫爾佐格夾車廂,在碰撞點附近(由一個大型柴油燃料箱引起的火災(zāi))他描述9159的燃料箱發(fā)生了小泄漏而6133的燃料箱發(fā)生了更大的泄漏”他還指出,高速公路立交橋西側(cè)有起火的證據(jù).IC報告稱，用了大約2個小時才完全撲滅所有大火

滅火工作大約在早上7:15開始使用了50加侖濃度為1.5%的A級泡沫.大約30min后B級泡沫到達(dá)現(xiàn)場,以3%的濃度消耗了150加侖.滅火工作在上午9:15左右完成

機(jī)車乘務(wù)員

安德森的醫(yī)療記錄顯示,他最近一次的聽力和視力檢查是在2011年3月21日.盡管聽力測試表明他的雙耳對高音調(diào)的聲音(即哨聲,鳥叫聲,一些語言聲音)有一定的聽力損失,但他仍然符合聯(lián)邦鐵路管理局(FRA)在49 CFR 240.121中對聽力敏銳度的要求.他的視力檢查顯示他沒有戴眼鏡看遠(yuǎn)處和閱讀,色覺也正常

NTSB調(diào)查人員從他的私人醫(yī)生那里獲得了這名機(jī)車乘務(wù)員的醫(yī)療記錄.他最后一次見這位醫(yī)生是在2009年5月6日.那天他體重228磅,身高約67in.他的身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為35.7.他患有2型糖尿病已有多年并一直服用瑞格列奈;格列本脲和二甲雙胍;醫(yī)生給他開了纈沙坦治療高血壓.還給他開了依折麥布,辛伐他汀和瑞舒伐他汀治療高膽固醇.在記錄中沒有任何跡象表明他進(jìn)行了睡眠研究

列車長

凱悅的BNSF醫(yī)療記錄顯示,她在2010年11月4日受傷(隨后停運幾個月)這些記錄還表明她有“撞擊問題的肩膀"需要手術(shù).BNSF的記錄顯示她可以重返工作崗位

在2011年3月18日完全履行職責(zé)沒有任何限制.2010年11月4日的記錄還顯示,她定期服用纈沙坦治療高血壓,普拉克索治療不寧腿綜合征.她于2011年3月21日重返工作崗位并被釋放到完全不受限制的崗位上.2010年5月5日對她進(jìn)行的聽力測試表明她的聽力正常.2009年4月3日她通過了視力測試

NTSB的調(diào)查人員從她的私人醫(yī)生那里獲得了她的醫(yī)療記錄.調(diào)查人員還注意到事故發(fā)生后從她的儲物柜中發(fā)現(xiàn)了各種藥物.以下資料是基于這兩個來源的資料

列車長的醫(yī)療記錄顯示.2010年11月8日,她身高1.63m體重221磅.BMI為37.6.2010年11月8日她被診斷為高血壓,血壓為140/88.正在接受美托洛爾和纈沙坦的高血壓治療.此外她還在接受羅匹尼洛(一種抗帕金森病藥物)治療不寧腿綜合征.在她的柜子里找到了替馬西泮(用于治療失眠)這是2011年3月9日開的處方.她的儲物柜里還有苯海拉明,一種非處方的鎮(zhèn)靜抗組胺藥.她的醫(yī)療記錄顯示醫(yī)生給她開了文拉法辛(一種抗抑郁藥)她的打鼾史無法查到,記錄中沒有任何跡象表明她進(jìn)行了睡眠研究

毒理學(xué)資料

根據(jù)聯(lián)邦法規(guī)被撞列車的工程師和列車長被要求提供事故后的血液和尿液樣本,他們在衣阿華州克雷斯頓的一家醫(yī)院做了這樣的事情.這位衣阿華州蒙哥馬利縣的法醫(yī)從事故列車的機(jī)車乘務(wù)員和列車長身上收集了樣本.二人均未出現(xiàn)酒駕和毒駕的情況

蒙哥馬利縣法醫(yī)對2名乘務(wù)員進(jìn)行了尸檢.該機(jī)車乘務(wù)員的心臟血液毒理學(xué)分析顯示雷尼替丁為100ng/ml和咖啡因.尸檢報告的結(jié)論是他死于“頭部鈍器傷和熱傷”.在一個全面的藥物檢測小組中對這位列車長心臟血液的毒理學(xué)分析顯示沒有檢測到藥物濃度.唯一的陽性結(jié)果是咖啡因.報告的結(jié)論是,死因是“頭部受到鈍器傷害”.報告還指出“其他嚴(yán)重的:熱傷”法醫(yī)還對發(fā)生碰撞的列車上的兩名乘務(wù)員進(jìn)行了毒物學(xué)測試,結(jié)果均為陰性

測試和研究

事故后信號系統(tǒng)的檢查和測試

調(diào)查人員在事故發(fā)生后對信號系統(tǒng)進(jìn)行了現(xiàn)場檢查和測試.檢查沒有發(fā)現(xiàn)干擾信號系統(tǒng)運行的篡改或破壞跡象.繼電器的位置與事故列車的物理位置和顯示的信號方面一致,調(diào)查人員沒有發(fā)現(xiàn)信號系統(tǒng)的設(shè)計或操作有任何異常.輕微的信號系統(tǒng)損壞是觀察到的碰撞結(jié)果.調(diào)查人員收集并審查了事故區(qū)域的BNSF信號系統(tǒng)維護(hù)記錄.記錄表明所有信號測試和檢查都是按照BNSF的要求和聯(lián)邦法規(guī)進(jìn)行的.也審查了前3個月的信號故障報告,沒有發(fā)現(xiàn)任何例外情況

線路

事故現(xiàn)場的2條線路大致平行呈東西走向.北軌為1道,南軌為2道.在兩條軌道上136磅重的連續(xù)焊接鋼軌鋪設(shè)在道床的枕木上.用道釘和夾板固定.2道的年運輸量為9400萬噸,1道運輸量為2300萬噸.目視檢查事故區(qū)域的軌道沒有發(fā)現(xiàn)任何異常,除了與碰撞和脫軌有關(guān)的損壞

原因分析

該分析包括對以下安全問題的討論

①機(jī)車乘務(wù)員超勞

②列車正向控制規(guī)程與機(jī)車駕駛室耐撞性設(shè)計

③電子數(shù)據(jù)的生存能力

這一引言部分討論了美國國家運輸安全委員會認(rèn)定的事故調(diào)查中不存在的因素.分析的平衡指出了已發(fā)現(xiàn)的導(dǎo)致或促成事故的因素或促成事故嚴(yán)重性的因素

對軌道,信號系統(tǒng),機(jī)車和軌道車輛進(jìn)行了盡可能多的檢查和測試沒有發(fā)現(xiàn)任何缺陷.此外在事故發(fā)生前,事故煤龍列車在駛離內(nèi)布拉斯加州林肯市前已經(jīng)接受了所需的空氣制動測試和檢查,沒有發(fā)現(xiàn)任何不符之處.信號系統(tǒng)數(shù)據(jù)和事故后的測試和檢查表明在碰撞發(fā)生時信號正常

視距觀測表明所有信號都清晰可見.被撞的MOW設(shè)備列車的一個站立的后車廂樣本也清晰可見.事故發(fā)生在白天,沒有能見度問題

法醫(yī)提供了從已故機(jī)車乘務(wù)員和列車長身上取下的標(biāo)本

列車上的工作人員提供了事故后所需的毒理學(xué)樣本

這些標(biāo)本的所有檢測結(jié)果均為非法藥物和飲酒陰性.已故工程師和列車員的醫(yī)療記錄顯示他們的視力和聽力都在職位所需的范圍內(nèi),MoW路用列車在它被授權(quán)占領(lǐng)的軌道上停了下來

機(jī)械試驗和檢查

2011年4月18日上午,調(diào)查人員檢查了脫軌煤龍列車的所有車廂.有三個小的例外被指出:沒有一個可以阻止列車制動.為了測試,制動管的壓力為90psi,等空氣平衡后再進(jìn)行20psi的制動測試.所有130輛車的制動都按設(shè)計使用

維護(hù)記錄

對本務(wù)機(jī)車的維護(hù)和檢查記錄的審查表明:所有要求的聯(lián)邦鐵路局和BNSF的檢查都是當(dāng)前的.沒有未修復(fù)的缺陷這將使單位不適合服務(wù),包括廢空氣泄漏到控制室

機(jī)車控制的位置在碰撞和隨后的火災(zāi)中,本務(wù)機(jī)車遭受了嚴(yán)重的擠壓和熱損傷.機(jī)車乘務(wù)員一側(cè)的控制位置無法實物驗證.列車長一側(cè)也有大面積的損壞,但調(diào)查人員能夠觀察到列車長的緊急制動閥沒有被激活.列車運行監(jiān)控數(shù)據(jù)也表明在撞擊前列車長的緊急制動閥沒有激活

機(jī)車報警器

機(jī)車預(yù)警技術(shù)的發(fā)展為機(jī)車操作人員的疲勞和能力喪失提供了對策,北美鐵路上使用的警報器已經(jīng)從“死踏板”(早期內(nèi)燃和電力機(jī)車上使用的一種裝置.機(jī)車乘務(wù)員被要求一直踩下踏板以保持機(jī)車行駛.如果在機(jī)車運行過程中松開踏板則會自動啟動制動裝置)演變?yōu)榘惭b在轟鳴的煤龍列車機(jī)車上的基于活動的警報器.目前在北美鐵路上普遍使用的警報器通過控制手柄的移動來檢測工程師的活動.當(dāng)在預(yù)定的時間間隔內(nèi)未檢測到活動時激活警報,該警報可通過操作復(fù)位按鈕或移動控制手柄來復(fù)位.警報時間間隔通常被編程為與速度相關(guān),警報設(shè)置為在更快的速度下以更短的時間間隔報警

以前的報警器的建議

在過去的幾十年里,NTSB調(diào)查了數(shù)十起鐵路事故,其中機(jī)組人員的警惕性是造成事故的一個原因.該委員會還反復(fù)研究了機(jī)車警報技術(shù)的作用.在對1988年兩列聯(lián)合鐵路公司(Conrail)貨運列車相撞事件的調(diào)查中NTSB發(fā)現(xiàn)事故是由于機(jī)組人員缺乏睡眠以及他們隨后沒有遵守信號造成的.在檢查了警報裝置在事故中的作用后NTSB得出結(jié)論:如果發(fā)生事故的列車的機(jī)車“配備了最先進(jìn)的警報裝置的列車就會停車

1990年8月9日,兩列諾?？四戏借F路公司(NS)的貨物列車在佐治亞州的糖谷相撞,其中一列列車的工作人員沒有在信號前停車.

NTSB的結(jié)論是:機(jī)車乘務(wù)員可能正在經(jīng)歷微睡眠或分心.事故后的測試表明當(dāng)列車接近停車信號時,警報系統(tǒng)會開始一個警報周期.NTSB的結(jié)論是該機(jī)車乘務(wù)員“可以在他睡著的時候,通過一個簡單的反射動作取消警報系統(tǒng),他在沒有意識思考的情況下進(jìn)行了操作”根據(jù)調(diào)查結(jié)果NTSB向聯(lián)邦鐵路局提出了以下建議:

結(jié)合機(jī)車乘務(wù)員疲勞的研究,探討機(jī)車最優(yōu)報警系統(tǒng)的參數(shù)

聯(lián)邦鐵路局于1993年6月28日對這一建議作出了回應(yīng)稱它“已授予兩份合同以制定修改現(xiàn)有警報系統(tǒng)的建議,使其不能通過反射動作重置”在一份日期為1997年8月12日的后續(xù)信件中,聯(lián)邦鐵路局告訴NTSB雖然已經(jīng)提出了一份原型機(jī)的提案但承包商告訴聯(lián)邦鐵路局:“沒有看到足夠大的市場來證明進(jìn)一步開發(fā)該設(shè)備的必要性”聯(lián)邦鐵路局告訴NTSB,它認(rèn)為缺乏市場是聯(lián)邦鐵路局自己“宣布的決心”支持積極的列車分離技術(shù)的結(jié)果.因此NTSB在1997年11月4日將安全建議分類為“封閉不可接受的行為”

1997年6月22日,聯(lián)合太平洋鐵路公司(Union Pacific Railroad, UP)的兩列貨運列車在堪薩斯州迪利亞發(fā)生側(cè)面沖突后爆炸起火.NTSB在調(diào)查后得出結(jié)論:“如果發(fā)生碰撞的機(jī)車裝有警報裝置可能會幫助司機(jī)在列車通過側(cè)線時保持清醒”根據(jù)調(diào)查結(jié)果NTSB向聯(lián)邦鐵路局提出了以下建議:修訂聯(lián)邦法規(guī),要求所有在沒有正面列車分離系統(tǒng)的線路上運行的機(jī)車配備不能通過反射動作重置的認(rèn)知警報系統(tǒng)

在2000年4月28日的一封信中,聯(lián)邦鐵路局告訴NTSB它已經(jīng)發(fā)布了規(guī)定,要求“每輛沒有配備積極列車分離系統(tǒng)的旅客列車都要配備一個警報器”盡管這是一項重要的安全改進(jìn)但聯(lián)邦鐵路局的法規(guī)忽略了安全建議R-99-53的關(guān)鍵部分.聯(lián)邦鐵路局的規(guī)定只適用于旅客列車而且不要求安裝認(rèn)知警報器.2000年9月25日NTSB回應(yīng)稱,聯(lián)邦鐵路局的新安全標(biāo)準(zhǔn)只適用于客運機(jī)車而不適用于貨運機(jī)車,對此他們感到失望

2002年8月6日NTSB將安全建議分類為“封閉重新考慮”.在得出結(jié)論后該建議發(fā)布時設(shè)想的認(rèn)知警報器類型并不存在

國家prm的公眾評議期于2011年3月14日結(jié)束.2012年4月9日聯(lián)邦鐵路局在《聯(lián)邦公報》(Federal Register)上發(fā)布了修訂49 CFR 229.140的最終規(guī)則:在機(jī)車安全標(biāo)準(zhǔn)中增加了對貨物列車報警器的要求.新規(guī)定要求在2013年6月10日或之后投入使用的機(jī)車在作為控制機(jī)車使用時,以及在時速超過25mph時必須配備一個有效的警報裝置.復(fù)議申請必須在2012年6月8日或之前收到.與聯(lián)邦鐵路局的所有監(jiān)管要求一樣與警報有關(guān)的要求是聯(lián)邦最低安全要求不禁止鐵路公司采取更多措施提高鐵路安全.根據(jù)行業(yè)會議NTSB了解到行業(yè)正在考慮建立比聯(lián)邦要求更嚴(yán)格的行業(yè)要求,NTSB完全支持該行業(yè)的這一努力.根據(jù)機(jī)車安全標(biāo)準(zhǔn)的意圖要求,相應(yīng)的安全建議R-07-1被歸類為“封閉可接受動作”

雖然NTSB認(rèn)為安全冗余的PTC系統(tǒng)(而不是警報系統(tǒng))是防止碰撞的首選方法，但它也認(rèn)識到，在美國的鐵路網(wǎng)中有許多線路沒有安裝PTC系統(tǒng)即使在紅橡樹事故現(xiàn)場安裝了PTC但目前的PTC設(shè)計也不能總是防止限制速度碰撞.這次事故的情況表明:在20mph的范圍內(nèi)的碰撞可能會造成災(zāi)難性的后果.此外攜帶危險物質(zhì)的列車如果在事故中泄漏,即使是在有限的速度下也會對社區(qū)產(chǎn)生毀滅性的影響.在機(jī)車乘務(wù)員長時間沒有反應(yīng)后,警報器仍然是一種重要的安全裝置可以防止不安全的列車運行

在紅橡樹事故中由于列車在相撞前的20min速度低于40mph.如果沒有檢測到機(jī)車乘務(wù)員的活動,警報系統(tǒng)每隔2min發(fā)出一次警報,事故發(fā)生在需要限制車速的時候.在限制航速下安全操作需要船員保持最大的警惕和警覺性.在紅橡樹事故中安裝在發(fā)生撞擊的列車上的警報裝置被設(shè)定為在檢測到?jīng)]有活動的大約2min后發(fā)出警報.在更高的速度下它的警報周期會更短

在等級信號附近以11-12mph的速度行駛的煤龍列車更符合限制速度(在視野的一半范圍內(nèi)停車)的操作意圖.能見度很好制動正常.如果保持這樣的速度,如果機(jī)組人員注意到這列清晰可見的路用列車他們可以很容易地停下來避免事故的發(fā)生.因此NTSB的結(jié)論是如果發(fā)生事故的煤龍列車的機(jī)組人員能夠提高警惕并按照限制速度的要求操作列車就可以避免碰撞事故的發(fā)生

碰撞性能

SD70Ace 9159號機(jī)車

調(diào)查人員檢查了BNSF 9159的性能以了解重大損壞是如何發(fā)生的.他們還根據(jù)紅橡樹碰撞事故中看到的機(jī)車損壞情況,評估了現(xiàn)有機(jī)車耐撞性標(biāo)準(zhǔn)的充分性

在碰撞過程中被撞列車尾部的夾車立即折疊脫軌并被轉(zhuǎn)移到軌道以北.一輛來自該車的動力軸和轉(zhuǎn)向架以及其他列車設(shè)備卡在了BNSF 9159的排障器前面,在機(jī)車前面形成了一個坡道.被撞列車的下一節(jié)車廂是一節(jié)89ft高的平車,配有專門的裝載坡道(蝎子車)它在BNSF 9159前面的被困設(shè)備上行駛,越過機(jī)車反攀爬裝置并與模塊化司機(jī)室相撞.碰撞力使司機(jī)室向后方升起和旋轉(zhuǎn)將其與連接點剪切和分離.當(dāng)司機(jī)室分離并向后滾動時短端和碰撞柱不再提供碰撞性能設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)所要求的保護(hù).然后司機(jī)室頂被壓碎,因為它滾進(jìn)了電器柜朝前的窗框被折疊在司機(jī)室的頂部,側(cè)墻在窗線以下保持相對完整

蝎子車的柴油泄漏到BNSF 9159的前端并起火.在相撞的列車停下來之前,其他幾節(jié)平車壓過了蝎子車.司機(jī)室模塊的分離和翻轉(zhuǎn)以及隨后的破碎作用對乘務(wù)員施加了一些力,如果仍然固定在甲板上,這些力就不會存在.因為司機(jī)室轉(zhuǎn)進(jìn)了電器柜后門被壓壞了.NTSB的結(jié)論是:由于孤立的機(jī)車司機(jī)室模塊從機(jī)車的甲板上脫落,隨后被旋轉(zhuǎn)和壓碎,機(jī)組人員不可能幸存

機(jī)車耐撞性標(biāo)準(zhǔn)

BNSF 9159符合AAR標(biāo)準(zhǔn)S-580“機(jī)車耐撞性要求”中的耐撞性標(biāo)準(zhǔn).本標(biāo)準(zhǔn)被參考納入49 CFR 229.205適用于2009年1月以后建造的所有機(jī)車.EMD提供了該型號機(jī)車的結(jié)構(gòu)設(shè)計和分析文件確認(rèn)BNSF 9159符合這些法規(guī)要求.然而AAR標(biāo)準(zhǔn)S-580并沒有專門針對像BNSF 9159上的司機(jī)室那樣的模塊化(孤立的)寬體司機(jī)室

當(dāng)前的耐撞性要求是設(shè)計標(biāo)準(zhǔn),設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)在規(guī)定的條件下確定需求而這些條件不一定與碰撞中可能發(fā)生的各種條件有關(guān).它們是基于特定的事故場景和在其開發(fā)時使用的機(jī)車設(shè)計

保護(hù)事故調(diào)查的電子數(shù)據(jù)

NTSB一直主張采集和保存機(jī)車上的操作數(shù)據(jù)以協(xié)助事故調(diào)查.1977年11月9日,一列由路易斯維爾/納什維爾鐵路公司的407次貨車在佛羅里達(dá)州彭薩科拉脫軌.NTSB建議聯(lián)邦鐵路局頒布規(guī)定:要求在車場范圍外的主軌道上使用的機(jī)車配備列車運行監(jiān)控系統(tǒng)

聯(lián)邦鐵路局回應(yīng)稱“這樣的規(guī)定不合適”并在隨后的通信中表示:“任何安全效益……遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了安裝和維護(hù)的成本”聯(lián)邦鐵路局在1985年給NTSB的信中說,他們認(rèn)為這項建議的意圖是在沒有監(jiān)管的情況下實現(xiàn)的“聯(lián)邦政府的參與既不合理也沒有必要”基于這一回應(yīng)NTSB將安全建議分類為“封閉不可接受行動”

1980年10月16日,在對UP鐵路公司兩列貨運列車在懷俄明州赫莫薩發(fā)生追尾事故的調(diào)查中NTSB向AAR提出了以下安全建議:

鼓勵鐵路成員安裝或重新安裝列車運行監(jiān)控以便減少它們在事故中受損的可能性,1982年12月30日NTSB安全建議封閉可接受行動”

在NTSB于1978年首次建議使用列車運行監(jiān)控存儲技術(shù)得到了改進(jìn),鐵路公司開始大量安裝運行監(jiān)控.到了20世紀(jì)90年代大多數(shù)鐵路公司都在機(jī)車上安裝了列車運行監(jiān)控系統(tǒng)

在紅橡樹事故中BNSF 9159上的前置監(jiān)控數(shù)據(jù)沒有在碰撞和隨后的火災(zāi)中保存下來,因為它沒有保存在一個可墜毀的內(nèi)存模塊中.然而在同一臺機(jī)車上存儲在美國運輸部認(rèn)證的可撞擊記憶模塊中的事件記錄器數(shù)據(jù)幸存了下來并可供調(diào)查人員使用,使他們能夠更好地了解事故的情況.NTSB得出的結(jié)論是由于聯(lián)邦鐵路局根據(jù)NTSB之前的建議,制定了美國交通部認(rèn)證的耐撞事故事件記錄器記憶模塊的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定而且事故機(jī)車上安裝了耐撞的列車運行監(jiān)控

因此可以獲得有關(guān)這次事故的信息否則這些信息將被銷毀.監(jiān)管規(guī)定不要求安裝前置監(jiān)控.BNSF和許多其他鐵路公司都自愿安裝前置監(jiān)控,作為一種良好的安全做法使鐵路公司能夠獲得事實信息并核實涉及非法搶越道口,閑雜人員進(jìn)入線路區(qū)間以及其他事故的相關(guān)情況.該監(jiān)控對事故的調(diào)查和預(yù)防具有明顯的價值

NTSB認(rèn)為對鐵路公司來說,確保這些自愿安裝的攝像頭的數(shù)據(jù)得到保護(hù)將是一個很好的安全措施.NTSB得出的結(jié)論是由于自動安裝的監(jiān)控的數(shù)據(jù)通常不會存儲在適合撞擊的內(nèi)存模塊中,因此在事故發(fā)生后重要的操作和安全數(shù)據(jù)有丟失的風(fēng)險解決這一風(fēng)險為行業(yè)提供了一個重新審視保存電子數(shù)據(jù)的最佳方法的機(jī)會.正如NTSB所指出的當(dāng)前的監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)允許外殼的設(shè)計能夠承受低至750°C(1400°F)的溫度而柴油火災(zāi)可以在更高的溫度下燃燒.因此NTSB建議AAR制定一項標(biāo)準(zhǔn),規(guī)定所有新的和現(xiàn)有的車載視頻和音頻記錄器使用合適的防碰撞內(nèi)存模塊.內(nèi)存條應(yīng)滿足或超過49 CFR 229.135附錄D中規(guī)定的生存能力標(biāo)準(zhǔn)

調(diào)查結(jié)果

1.軌道狀況鐵路車輛或信號系統(tǒng),天氣,信號;乘務(wù)員使用移動電話;視覺和聽覺問題,酒駕,毒駕;列車調(diào)度員和乘務(wù)員對行車設(shè)備維修的行為;或者是煤龍列車的機(jī)械狀況不是本次事故的原因

2.煤龍列車列車長和機(jī)車乘務(wù)員不規(guī)律的工作安排導(dǎo)致他們在事故那天早上很疲勞

3.根據(jù)他們的病史,煤龍列車上的兩名乘務(wù)員都有睡眠障礙和疲勞的高風(fēng)險

4.列車長和機(jī)車乘務(wù)員不規(guī)律的作息時間

5. 如果煤龍列車上的兩名乘務(wù)員完成了BNSF的疲勞訓(xùn)練項目,他們將有機(jī)會了解到他們有睡眠障礙的風(fēng)險特別是阻塞性睡眠呼吸暫停,基于計算機(jī)的訓(xùn)練項目將顯示一條信息

6. 要求詳見安全建議R-02-24,在-25和-26的情況下這組人員可能會被確定為睡眠障礙的高風(fēng)險人群,這可能會導(dǎo)致適當(dāng)?shù)尼t(yī)療干預(yù)

7. 由于疲勞的生物數(shù)學(xué)模型對鐵路行業(yè)來說是相對較新的,這項技術(shù)的使用應(yīng)該通過獨立的科學(xué)同行評審來評估其在鐵路疲勞管理計劃背景下的有效性

8. 如果當(dāng)時發(fā)生事故的煤龍列車的乘務(wù)員有所警覺并按照限制的速度要求操作列車,事故就可以避免

9. 機(jī)車警報只檢測出機(jī)車乘務(wù)員的不活動,不應(yīng)作為有效的疲勞緩解策略的替代品

10. 如果目前正在開發(fā)的列車正面控制/電子列車管理系統(tǒng)安裝在克里斯頓,它很可能無法防止事故的發(fā)生.因為它沒有將靜止列車的尾部識別為目標(biāo)而且它允許以23mph的速度跟隨

11. 目前正在部署的正態(tài)列車控制設(shè)計和聯(lián)邦鐵路管理局對正態(tài)列車控制應(yīng)用的最終規(guī)則,不太可能防止未來發(fā)生類似于過去10年向聯(lián)邦鐵路管理局報告的58起追尾事故或紅橡樹撞車事故的限速追尾事故,因為列車速度允許在限制速度的上限

12. 由于孤立的機(jī)車司機(jī)室模塊從機(jī)車的甲板上脫落,隨后被旋轉(zhuǎn)和壓碎,機(jī)組人員不可能幸存

13. 盡管現(xiàn)行的機(jī)車耐撞性標(biāo)準(zhǔn)包含了對不符合任何聯(lián)邦鐵路管理局批準(zhǔn)的機(jī)車耐撞性設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)的機(jī)車耐撞性設(shè)計進(jìn)行驗證的程序,但這一要求并不能有效地將模塊化操作司機(jī)室確定為替代設(shè)計

14. 對事故的應(yīng)急反應(yīng)是及時和適當(dāng)?shù)?/p>

15. 如果在發(fā)生碰撞的列車的機(jī)車司機(jī)室里安裝一個內(nèi)向的視頻和音頻記錄器就可以獲得列車乘務(wù)員在碰撞前行動的額外有價值的信息

16. 因為聯(lián)邦鐵路管理局根據(jù)NTSB之前的建議制定了美國運輸部認(rèn)證的適合撞擊事件記錄器記憶模塊的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定,列車運行監(jiān)控是安裝在事故機(jī)車上,有關(guān)這次事故的信息是可用的否則就會被銷毀

17. 由于自動安裝的機(jī)車攝像機(jī)的數(shù)據(jù)通常不會存儲在適合撞擊的內(nèi)存模塊中,因此在事故發(fā)生后重要的操作和安全數(shù)據(jù)有丟失的風(fēng)險

可能的原因

NTSB認(rèn)為發(fā)生事故的原因可能是由于不正常的工作時間和身體狀況導(dǎo)致疲勞入睡,機(jī)車乘務(wù)員沒有按照限制速度的指示操作和停車.事故發(fā)生的原因是列車的正面控制系統(tǒng)(Positive Train?Control system)缺失,該系統(tǒng)可以識別列車的尾部并在超過安全制動剖面時阻止緊隨其后的列車.機(jī)車司機(jī)室模塊化耐撞性標(biāo)準(zhǔn)的缺失是造成機(jī)車撞損嚴(yán)重的原因之一

整改措施

根據(jù)對此次事故的調(diào)查NTSB提出以下建議:

致美國聯(lián)邦鐵路管理局:

要求鐵路公司對處于安全敏感姿勢的員工進(jìn)行體檢以防出現(xiàn)睡眠呼吸暫停和其他障礙

建立持續(xù)監(jiān)測,評估,報告并持續(xù)改進(jìn)鐵路運營實施的疲勞管理系統(tǒng).以識別,減輕并持續(xù)降低執(zhí)行安全關(guān)鍵任務(wù)的人員的疲勞相關(guān)風(fēng)險,特別強調(diào)疲勞的生物數(shù)學(xué)模型.開展新的和現(xiàn)有的方法的研究可以識別疲勞,并減輕與疲勞相關(guān)的性能下降的當(dāng)班列車乘務(wù)人員

要求實施根據(jù)安全建議確定或開發(fā)的方法,能夠識別疲勞并減輕值班列車乘員與疲勞相關(guān)的性能下降

要求采用列車正面控制技術(shù),檢測列車尾部防止追尾事故

修訂《聯(lián)邦法規(guī)法典》第49篇第229部分,以確保在發(fā)生碰撞時對孤立的機(jī)車操作車廂內(nèi)乘客的保護(hù).使修訂適用于所有機(jī)車包括現(xiàn)有的機(jī)隊和那些新建,改建的.翻新,大修,除司機(jī)室內(nèi)永遠(yuǎn)不會有人

修訂聯(lián)邦法規(guī)第49篇第229部分,要求所有新機(jī)車設(shè)計在預(yù)期碰撞條件下進(jìn)行耐撞性能驗證

致美國鐵路協(xié)會:

修訂美國鐵路協(xié)會標(biāo)準(zhǔn)S-580,在發(fā)生碰撞時為隔離操作車廂內(nèi)的乘客提供保護(hù)并使修訂適用于所有機(jī)車.包括新建,重建,翻新和大修機(jī)車

制定一項標(biāo)準(zhǔn),規(guī)定所有新的和現(xiàn)有的車載視頻和音頻記錄器使用合適的防碰撞內(nèi)存模塊.內(nèi)存模塊應(yīng)符合或超過《聯(lián)邦法規(guī)229.135附錄D》第49篇規(guī)定的生存能力標(biāo)準(zhǔn)

致BNSF鐵路公司:

要求所有執(zhí)行或監(jiān)督安全關(guān)鍵任務(wù)的員工和經(jīng)理每年完成疲勞訓(xùn)練并記錄他們接受的訓(xùn)練

對處于安全敏感姿勢的員工進(jìn)行睡眠呼吸暫停和其他睡眠障礙的醫(yī)學(xué)檢查

先前發(fā)布的建議

由于這次事故的調(diào)查和四次類似的事故NTSB發(fā)布了以下安全建議:

致美國短線和地方鐵路協(xié)會:

通過適當(dāng)和迅速的方法例如在您的網(wǎng)站上發(fā)布和發(fā)布咨詢公告使用最近發(fā)生的五次貨物列車追尾事故(1)2011年4月17日,衣阿華州紅橡樹(2)2011年5月21日,弗吉尼亞州的低摩爾(3)2011年5月24日,北卡羅來納州的礦泉鎮(zhèn)(4)2011年7月6日紐約州的德威特(5)8月19日印第安納州的迪卡爾布,2011年-督促你的成員對他們的業(yè)務(wù)進(jìn)行審查確定可能發(fā)生的類似事件并采取適當(dāng)?shù)木徑獯胧?/p>

致美國鐵路協(xié)會和短線及地方鐵路協(xié)會:

檢查你的會員鐵路公司的限制速度和合規(guī)計劃的有效性

以前發(fā)布的建議在本報告中重新分類

致美國聯(lián)邦鐵路管理局:

要求鐵路公司確保在沒有配備列車正面控制系統(tǒng)的軌道上運行列車的領(lǐng)頭機(jī)車配備警示器

以前被歸類為“開放可接受的行動”,現(xiàn)在被重新歸類為“封閉可接受的行動”

致所有I級鐵路公司:

確保在沒有安裝列車控制系統(tǒng)的軌道上運行列車的所有機(jī)車上都安裝了警報裝置

發(fā)布給堪薩斯城南方鐵路公司的安全建議,之前被歸類為“開放-等待響應(yīng)”現(xiàn)在被重新歸類為“可接受的封閉行動”

致機(jī)車乘務(wù)員和列車長兄弟聯(lián)合運輸工會:

通過適當(dāng)和快速的方法例如在網(wǎng)站上發(fā)布和發(fā)布咨詢公告,利用最近發(fā)生的五起貨運列車追尾事件(1)2011年4月17日,愛荷華州的紅橡樹(2)2011年5月21日,弗吉尼亞州的低摩爾(3)2011年5月24日,北卡羅來納州的礦泉鎮(zhèn)(4)2011年7月6日,紐約州德威特(5)2011年8月19日,印第安納州的迪卡爾布來做以下事情:

向您的會員強調(diào)按照限制速度操作規(guī)則運行列車的重要性

督促會員與鐵路公司合作,確認(rèn)可能發(fā)生的類似事件并采取適當(dāng)?shù)木徑獯胧?/p>

本報告中向聯(lián)邦鐵路管理局重申的建議:

根據(jù)49 CFR第240部分制定一份包括睡眠問題的標(biāo)準(zhǔn)體檢表格并要求使用該表格來確定機(jī)車工程師的健康狀況;該表格還應(yīng)用于確定從事安全敏感職位的其他員工的健康狀況

要求任何可能使處于安全敏感位置的員工喪失工作能力或嚴(yán)重影響其工作表現(xiàn)的健康狀況應(yīng)及時向鐵路部門報告

當(dāng)鐵路部門意識到處于安全敏感位置的雇員存在潛在的喪失能力或損害工作能力的健康狀況時,鐵路部門禁止該雇員履行任何與安全敏感有關(guān)的職責(zé)直到鐵路部門指定的醫(yī)生確定該雇員可以繼續(xù)在安全敏感位置安全工作

向聯(lián)邦鐵路管理局重申的建議:

根據(jù)49 CFR第240部分制定一份包括睡眠問題的標(biāo)準(zhǔn)體檢表格并要求使用該表格來確定機(jī)車工程師的健康狀況;該表格還應(yīng)用于確定從事安全敏感職位的其他員工的健康狀況

要求任何可能使處于安全敏感位置的員工喪失工作能力或嚴(yán)重影響其工作表現(xiàn)的健康狀況應(yīng)及時向鐵路部門報告

當(dāng)鐵路部門意識到處于安全敏感位置的乘務(wù)員存在潛在的喪失能力或損害工作能力的健康狀況時,鐵路部門禁止其履行任何與安全敏感有關(guān)的職責(zé),直到鐵路部門指定的醫(yī)生確定該人員可以繼續(xù)在安全敏感位置安全工作

要求在所有機(jī)車司機(jī)室和司機(jī)室操作車安裝防碰撞和防火的列車運行監(jiān)控能夠提供記錄以驗證乘務(wù)員的行動符合對安全及列車運行條件至關(guān)重要的規(guī)則和程序

該設(shè)備應(yīng)具有至少12h的連續(xù)錄音能力,錄音應(yīng)易于查閱對公開發(fā)布有適當(dāng)?shù)南拗朴糜谑鹿收{(diào)查或用于管理層進(jìn)行效率測試和系統(tǒng)范圍的性能監(jiān)控項目

要求鐵路公司定期檢查和使用司機(jī)室內(nèi)的音頻和圖像記錄(對公開發(fā)布有適當(dāng)?shù)南拗?并結(jié)合其他性能數(shù)據(jù)以核實機(jī)車乘務(wù)員的行為符合對安全至關(guān)重要的規(guī)則和程序

事故調(diào)查人員

通過時間:2012年4月24日