大多數(shù)引起慢性假性腸梗阻的腸道自身免疫性疾病是自身免疫性腸神經(jīng)節(jié)炎，此類患者外周血腸神經(jīng)抗體升高[1]。但自身免疫性腸平滑肌炎是腸壁固有肌層受到大量細胞毒性T淋巴細胞攻擊所致，伴或不伴外周血腸平滑肌抗體升高，是獲得性慢性假性腸梗阻的極其罕見的病因，多見于兒童。截止2005年為止，文獻共報道11例，包括5例成人、1例兒童、5例嬰幼兒[1,2-6]。自2005年-2022年的17年間，未再有此類患者報道。

1.臨床表現(xiàn)

該病一般于出生后6個月到2.5年首次發(fā)病。首次發(fā)病前正常生長。這些患者的臨床經(jīng)過基本表現(xiàn)為，無明顯誘因的急性腹瀉，繼之以頑固性、難以緩解的腸梗阻。病人主要表現(xiàn)為腹脹、腹痛，腸管嚴重擴張。經(jīng)口進食不能，腸內(nèi)營養(yǎng)嚴重不耐受。此類患兒一般都是足月產(chǎn)?？梢酝瑫r合并自身免疫性肝炎等。文獻報道，自身免疫性肝炎表現(xiàn)為肝臟出現(xiàn)進行性纖維化[1]。

2.病理表現(xiàn)

病變主要累及腸壁固有肌層[1]，腸壁固有肌層被大量CD3+、CD8+淋巴細胞彌漫性、透壁性浸潤，以CD8+淋巴細胞為主，偶見CD20+?B淋巴細胞。部分患者固有肌層還約有20%淋巴細胞表達穿孔素和顆粒酶B。粘膜及粘膜下層不受累或僅少量炎癥細胞侵染，表現(xiàn)為慢性炎癥改變。不伴神經(jīng)細胞損害，黏膜下和肌間神經(jīng)叢完整。

大量的細胞毒性T淋巴細胞浸潤于腸壁固有肌層多見于該病的早期。隨診疾病的進展，逐步出現(xiàn)嚴重的平滑肌變性、丟失，代之以嚴重纖維化、腸壁增厚。嚴重者，甚至出現(xiàn)腸壁神經(jīng)節(jié)變性。且患者每次發(fā)作，即便治療有效，仍會有一部分腸壁平滑肌丟失，腸壁纖維化，腸功能進一步受到損害。

研究發(fā)現(xiàn)，上述病變只累及十二指腸、小腸、結腸，且以十二指腸、小腸為主，不累及食管、胃、直腸和其他富含平滑肌的空腔臟器。

3.發(fā)病機理

????目前尚不清楚大量淋巴細胞浸潤腸壁固有肌層導致腸道平滑肌炎的具體發(fā)病機制。但可以確定的是，細胞毒性T淋巴細胞在該病的發(fā)展中起了至關重要的作用[7-8]。

4.診斷

????除了臨床表現(xiàn)外，病變腸壁病理是確定診斷的金標準。但由于病變主要累及腸壁固有肌層，黏膜及粘膜下層不受累或輕度炎癥細胞浸潤。所以，自身免疫性腸平滑肌炎的確診必須依靠腸壁全層病理而不是粘膜病理。由于該病的罕見性及臨床醫(yī)師的對于該病陌生，患者往往被診斷為慢性炎癥，貽誤病情。

????另外，大部分患者外周血可檢出自身抗體：抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）、抗核抗體、抗DNA抗體、抗平滑肌抗體。但也可陰性?？贵w僅可作為參考。

5.鑒別診斷

????自身免疫性腸平滑肌炎主要與自身免疫性腸病鑒別診斷。兩者名稱相似，實則病理表現(xiàn)及臨床癥狀差異頗大。自身免疫性腸病的臨床表現(xiàn)以頑固性腹瀉、重度營養(yǎng)不良為主，無腸梗阻癥狀。診斷條件為[10]：

1)???慢性腹瀉達6周以上，不存在腸梗阻表現(xiàn)；

2)???吸收不良，出現(xiàn)嚴重體重下降；

3)???小腸絨毛部分或全部萎縮、變鈍，深部隱窩淋巴細胞增多，隱窩內(nèi)凋亡小體形成和淋巴細胞浸潤，表面上皮內(nèi)淋巴細胞增多不明顯；杯狀細胞或潘氏細胞減少或消失。病情較重的患者，可能出現(xiàn)隱窩膿腫。

4)???除外其他原因導致的絨毛萎縮；

5)???有些患者血清中存在腸上皮細胞抗體、抗杯狀細胞抗體等。

其中，1）-4）為診斷必備條件，5）為非必需條件。免疫抑制治療有效。

6.治療

1).免疫抑制治療

所有的患者均對激素首次治療有效，只有極少數(shù)患者出現(xiàn)完全緩解[5]。免疫抑制治療有依賴性，大多數(shù)患者隨著激素減停而出現(xiàn)復發(fā)[4]。隨著疾病進展，同等劑量的激素難以奏效，需要加大劑量或加用其他類型免疫抑制藥，如驍悉、環(huán)孢素、他克莫司等[9]。

另外，臨床發(fā)現(xiàn)，每次激素治療有效后，即便再次耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，但耐受性明顯降低，需要腸外營養(yǎng)作為補充性營養(yǎng)支持治療[1]。實際上，病理也仍在進展，主要表現(xiàn)為雖然淋巴細胞明顯減少，但腸壁肌肉壞死、變性，腸壁健康肌肉細胞逐步丟失、代之以纖維化。即進行免疫抑制治療后，腸壁肌肉細胞仍會進行性纖維化，腸功能損害進一步加重。腸壁纖維化的后果就是患者對激素治療的抵抗。

目前，非手術治療中，只有免疫抑制治療有效。如果早期免疫抑制治療積極的話，可防止出現(xiàn)腸功能衰竭。但該病的罕見性及臨床醫(yī)師的對于該病不熟悉，導致最終確診時多數(shù)患者處于腸功能衰竭狀態(tài)，早已失去最佳治療時機。

2).小腸移植手術

小腸移植是此類患者的最后治療手段。由于患者十二指腸、小腸受累較為嚴重，單獨小腸移植并不能從根本解決腸功能衰竭，一般行改良腹腔器官簇移植手術，將患者病變消化道切除，移植器官包括胃、十二指腸、胰腺、小腸。但移植手術雖然將病變消化道完全切除，代之以健康的腸道，但并沒有根治原發(fā)病，移植術后，患者自身免疫系統(tǒng)仍會攻擊移植小腸，出現(xiàn)同樣的病理表現(xiàn)。因此，在小腸移植術后，在抗排異治療的同時，還應時刻監(jiān)測原發(fā)病的活動情況，警惕原發(fā)病復發(fā)。

總結

????自身免疫性腸平滑肌炎是獲得性慢性假性腸梗阻極其罕見的病因，多見于兒童患者。受累腸道固有肌層高密度淋巴細胞浸潤、平滑肌纖維降解并被纖維組織替代是其組織病理學特點。該病的確診需要擴張腸管的全層病理。臨床上如果遇到反復發(fā)作、遷延不愈且多次手術證實無機械性梗阻的腸梗阻患者，應該想到自身免疫性腸平滑肌炎繼發(fā)慢性假性腸梗阻的可能。免疫抑制治療雖然能使病情短暫緩解，但并不能改變疾病發(fā)展進程，腸功能衰竭不可避免。小腸移植是使病人獲得良好預后的根本性治療辦法，但術后要警惕原發(fā)病復發(fā)。

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病例1[4].

????患兒足月產(chǎn)，出生體重3.2kg，母乳喂養(yǎng)，生長未見任何異常。2歲時，患兒無明顯誘因出現(xiàn)急性急性腹瀉。腹瀉緩解后，出現(xiàn)嚴重的腸梗阻，且無法經(jīng)口進食，不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，依靠全腸外營養(yǎng)支持。腸梗阻呈持續(xù)、進行性加重趨勢。影像學檢查未發(fā)現(xiàn)腸道機械性梗阻。發(fā)病1個月后，患者進行第1次腹腔鏡探查，腸管嚴重擴張，未見機械性梗阻。血化驗提示，血常規(guī)、肝腎功能正常，紅細胞沉降率、C反應蛋白明顯升高?？怪行粤＜毎麧{抗體（ANCA，1:2000）、抗核抗體（1:80）、抗DNA抗體（1:150）、抗平滑肌抗體陽性（1:500）。體表胃電圖顯示，胃竇及十二指腸均無主頻存在（即胃電活動無規(guī)律，正常胃電是每分鐘3周主頻）。由于患者腸梗阻癥狀不緩解，也為了明確病理診斷，進行第2次腹腔鏡探查，獲取回腸及結腸的腸壁全層病理。病理顯示，回腸和結腸的整個固有肌層炎癥較重，腸梗阻的癥狀恐與腸壁炎癥有關。

????治療方面包括：1）患者嚴格禁食水，全腸外營養(yǎng)支持；2）鼻-胃管減壓；3）環(huán)丙沙星和青霉素可預防小腸細菌過度增殖；4）西沙必利（0.2 mg/kg，TID）和異氯匹胺（0.5 mg/kg，TID）腸動力，但效果不佳。5）免疫抑制治療：強的松20mg/kg/d。免疫抑制治療后，患者腸動力改善，腸梗阻癥狀逐步緩解，重新耐受腸內(nèi)營養(yǎng)。免疫抑制1個月后，強的松減至0.5mg/kg/d，持續(xù)1周后，停藥。停藥后再次出現(xiàn)腹脹、嘔吐?；謴兔庖咭种浦委熀?，腸梗阻癥狀再次緩解。后續(xù)的9個月中，腸梗阻平均每月發(fā)作1次，都與激素劑量減?；蚋腥居嘘P。

????強的松治療1年后，腸梗阻再次嚴重發(fā)作。提高強的松劑量至2mg/kg/d，仍不能緩解腸梗阻癥狀。遂進行第3次腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)，腹腔粘連廣泛，并再次獲取腸道全層病理。血化驗仍提示，ANCA（1:4000）、抗平滑肌抗體陽性（1:500）。改善腸動力方面，在西沙必利和異氯匹胺基礎上，加用紅霉素1mg/kg，QID，但收效甚微。鑒于外周血循環(huán)抗體升高，在強的松基礎上，加用硫唑嘌呤（2mg/kg/d）和環(huán)磷酰胺（2mg/kg/d）。重新調整免疫抑制治療后，腸梗阻癥狀稍有改善。加用環(huán)孢素，每次5mg/kg，BID，血漿環(huán)孢素目標濃度120-150mg/L。

????強的松聯(lián)合環(huán)孢素方案實施后，患者腸梗阻快速緩解，ANCA濃度快速下降并消失。患者很快開始耐受腸內(nèi)營養(yǎng)。在后續(xù)的2年中，腸梗阻間斷發(fā)作，均與腸道細菌過度增殖有關。后來，患者又出現(xiàn)了一次嚴重的腸梗阻發(fā)作伴出血性胃炎?；颊咴俅位謴腿c外營養(yǎng)支持。此時，患者進行了第4次腹部手術，獲取腸管全層病理發(fā)現(xiàn)，腸壁固有肌層炎癥細胞明顯減少，但腸壁平滑肌細胞卻大量丟失。血肌酐卻明顯上升，考慮與患者接受2年的環(huán)孢素治療導致腎功能損害有關，腎穿刺病理（腎小管上皮空泡化）也證實了這一點。將環(huán)孢素血液濃度降至50mg/L后，血肌酐恢復正常水平。

????截止發(fā)稿時，患者不能經(jīng)口進食，不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，仍使用全腸外營養(yǎng)支持。免疫抑制方案為靜脈強的松，17.5mg/d；環(huán)孢素，10mg/d；腹脹嚴重，造口持續(xù)脫垂。

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病例2[1].

????患兒女性，足月產(chǎn)。出生18個月時出現(xiàn)肝功能損害。自身免疫指標顯示，平滑肌抗體（SMA，1:40）和血清免疫球蛋白IgG增加?？购丝贵w（ANA）、抗線粒體抗體（AMA）、ANCA和肝腎微粒體抗體檢測均為陰性。肝穿刺組織學檢查發(fā)現(xiàn)，嚴重活動性肝炎并伴有肝組織纖維化。潑尼松和硫唑嘌呤治療后，轉移酶水平恢復正常。2年后的第2次活檢顯示，持續(xù)性肝炎伴T淋巴細胞浸潤，以及皮質類固醇治療引起的肝細胞廣泛脂肪變。同時門靜脈纖維化改變。

????5歲時，患者出現(xiàn)了無明顯誘因的急性腹瀉，腹瀉緩解后出現(xiàn)難以緩解的腸梗阻。當時使用藥物包括強的松（0.3和0.5mg/kg交替）和硫唑嘌呤（3mg/kg）。腹部X片顯示，小腸明顯擴張，尤其是空腸擴張尤為嚴重。消化道造影可見，造影劑移動緩慢。腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)，除少許粘連外，腸道無機械性梗阻。

????免疫方面檢查發(fā)現(xiàn)，抗平滑肌抗體1:160，ANA、ANCA、AMA和肝腎微粒體抗體仍為陰性。針對胃壁細胞、網(wǎng)狀纖維和腸壁神經(jīng)的抗體也呈陰性。淋巴細胞計數(shù)為4000/ul個。CD4/CD8比值降至0.63。外周血B淋巴細胞（CD3/CD19+）和自然殺傷細胞（CD16+/CD56+）分別下降至2%和3%。血清IgG和C-反應蛋白水平分別升高至34g/L和35mg/L。紅細胞沉降率為22mm/h。

????胃腸鏡獲取胃、十二指腸、回腸、結腸、直腸粘膜病理顯示，胃、十二指腸粘膜表現(xiàn)為輕度慢性炎癥。幽門螺旋桿菌陰性。未觀察到十二指腸粘膜絨毛萎縮或上皮間淋巴細胞增多。回腸粘膜也出現(xiàn)上述表現(xiàn)。而結直腸粘膜隱窩結構正常，淋巴細胞輕度浸潤，無慢性炎癥改變。

????由于消化道粘膜病理并未提供與腸動力障礙有關的信息，遂進行第1次腹腔鏡手術，目的是獲取空腸、回腸、結腸全層病理。病理顯示，空腸和回腸粘膜顯示絨毛變鈍，粘膜間質和粘膜肌層有中度T淋巴細胞浸潤，粘膜肌層完整。然而，固有肌層顯示，平滑肌纖維減少和退化，且被高密度的CD3+/8+ T淋巴細胞浸潤，少量CD20+的淋巴細胞浸潤。約20%的淋巴細胞表達穿孔素和顆粒酶B。CD56N-CAM染色顯示，肌間神經(jīng)叢和粘膜下神經(jīng)叢的神經(jīng)節(jié)完整，無自然殺傷細胞浸潤。

????基于腸壁全層病理結果，該患者確診為“自身免疫性腸平滑肌炎癥”。患者發(fā)病之初，腸動力差，禁食水，依靠全腸外營養(yǎng)支持。免疫抑制治療（強的松2mg/kg/d和他克莫司）明顯改善腸動力障礙。患者再次耐受腸內(nèi)營養(yǎng)。后續(xù)隨訪17個月，患者腸梗阻癥狀發(fā)作了2次，均發(fā)生在強的松減量后。目前，患者仍使用免疫抑制治療。

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病例3.

????患者男性，29歲。23歲時無明顯誘因出現(xiàn)急性腹瀉，對癥治療好轉后出現(xiàn)反復發(fā)作，遷延不愈的腸梗阻，腸管擴張嚴重。發(fā)病3年后行第1次剖腹探查，小腸明顯擴張，未見機械性梗阻。因腸梗阻持續(xù)不緩解，5年后行第2次剖腹探查，所見同第一次手術，行回腸、結腸粘膜送病理檢查+末端回腸雙腔造瘺?；啬c、升結腸、乙狀結腸、直腸病理提均提示，小塊固有肌層及少許粘膜下層，可見肌間神經(jīng)叢及神經(jīng)節(jié)細胞，肌間見少許慢性炎細胞浸潤。ANCA、ANA、抗DNA抗體、SMA均陰性。造口量大，水樣。生長抑素、易蒙?？刂撇患?，經(jīng)口少量飲水或藥物加大造口排量。

患者腸梗阻逐步加重，不能經(jīng)口進食，腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受，造口量6000-8000ml/d。發(fā)病6年后，腸功能完全衰竭，嚴重水電解質紊亂，極度消瘦（BMI：15.2kg/m2），全腸外營養(yǎng)支持。診斷原發(fā)性“慢性假性腸梗阻”，神經(jīng)病變型可能性大。

發(fā)病第7年，患者接受小腸移植——改良腹腔器官簇移植手術，移植器官包括胃、十二指腸、胰腺、小腸。術后病理提示，結腸粘膜慢性炎，局部肌層散在及灶性淋巴細胞浸潤，呈肌炎改變。小腸、十二指腸殘端小腸粘膜組織慢性炎，局部粘膜上皮糜爛，固有層大量淋巴組織增生，淋巴濾泡形成，局部粘膜肌散亂消失，腸壁環(huán)行肌和縱行肌層內(nèi)多量CO3+和CD8+的T淋巴細胞浸潤，病變最重處漿膜下間隙及肌層帶狀淋巴細胞浸潤，肌纖維變性，減少，平滑肌胞漿內(nèi)見色素顆粒，MASSON染色示平滑肌組織內(nèi)纖維組織增生，肌間神經(jīng)節(jié)、粘膜下神經(jīng)節(jié)及Cajal細胞未見減少及異常，漿膜層纖維組織增生，伴局部纖維素滲出。診斷為“自身免疫性腸平滑肌炎”、獲得性“慢性假性腸梗阻”。術后在抗排異治療的同時，定期觀察原發(fā)病活動跡象。術后隨訪7個月時，患者一般情況良好，正常飲食，營養(yǎng)狀況恢復正常，原發(fā)病無復發(fā)跡象，已經(jīng)恢復正常生活。

經(jīng)檢索文獻發(fā)現(xiàn)，該患者是目前世界上首例確診“自身免疫性腸平滑肌炎”繼發(fā)“慢性假性腸梗阻”并接受小腸移植——改良腹腔器官簇移植手術，術后存活良好的患者。

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