老年患者植入LVAD的挑戰(zhàn)：胃腸道出血
研究納入2008年至2017年在機(jī)械輔助循環(huán)支持跨機(jī)構(gòu)注冊(cè)（INTERMACS）中需要長(zhǎng)期機(jī)械循環(huán)支持（MCS）的成年患者，共20,939人接受了左心室輔助裝置?；颊弑环譃?個(gè)年齡組：<55歲組：7,743人(37.0%)；55～64歲組：6,755人(32.3%)；65-74歲組：5,418人(25.9%)；75歲及以上組：1,023人(4.9%)。研究結(jié)果顯示，與低齡組相比，75歲以上患者在LVAD植入后，死亡率增加、植入術(shù)后出院率較低、胃腸道出血發(fā)生率增加，但裝置血栓形成發(fā)生率較低。年齡、右心室輔助裝置（RVAD）植入被確定為植入LVAD老年患者隊(duì)列的導(dǎo)致臨床死亡結(jié)局的危險(xiǎn)因素。此外，出血不良事件的發(fā)生可能導(dǎo)致老年患者死亡率升高。
植入LVAD的年齡分布
年齡對(duì)終點(diǎn)治療左心室輔助裝置植入后預(yù)后的影響:IMACS注冊(cè)表的分析
《The Effect of Age on Outcomes After Destination-Therapy Left Ventricular Assist Device Implantation: An Analysis of the IMACS Registry》
不同年齡組植入LVAD后生存率和出院地點(diǎn)的對(duì)比
該研究采用國(guó)際心肺移植學(xué)會(huì)機(jī)械輔助循環(huán)支持(IMACS)注冊(cè)表進(jìn)行回顧性分析，納入所有2013年至2017使用連續(xù)流動(dòng)左心室輔助裝置作為終點(diǎn)治療的年齡>50歲的心衰患者。分為兩組：50歲至69歲：3700人，70歲及以上：1872人。結(jié)果顯示，與50歲至69歲患者相比，70歲及以上患者的42個(gè)月全因死亡率較高（44.8% vs 55.8%，P<0.001)，終點(diǎn)治療LVAD植入后死亡風(fēng)險(xiǎn)增加37.8%(風(fēng)險(xiǎn)比1.378，95% CI 1.251-1.517)，發(fā)生胃腸道出血的風(fēng)險(xiǎn)較高，但發(fā)生右側(cè)心衰的風(fēng)險(xiǎn)較低。感染或中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)在年齡組之間沒(méi)有差異。值得注意的是，胃腸道出血的發(fā)生增加了患者69.5%的死亡風(fēng)險(xiǎn) (HR 1.695, 95% CI 1.487-1.932; P < 0.001)。
不同年齡組植入LVAD后胃腸道出血和泵內(nèi)血栓的對(duì)比
以上兩篇臨床研究的結(jié)論均顯示，在接受終點(diǎn)治療LVAD植入術(shù)的心衰患者中，相較低齡組，高齡組的術(shù)后并發(fā)癥中，以胃腸道出血最為突出。高齡組胃腸道出血發(fā)生率較高、死亡率較高。在先前其他研究中，也有指明胃腸道出血是LVAD患者住院期間發(fā)生率最高的并發(fā)癥?？梢?jiàn)，胃腸道出血對(duì)于LVAD植入的老年患者而言是一項(xiàng)重大挑戰(zhàn)，管理好壞與老年患者的生存質(zhì)量、生存率密切相關(guān)。
LVAD患者術(shù)后胃腸道出血的發(fā)生，主要與動(dòng)靜脈畸形、獲得性血管性血友病因子（vWF因子）功能障礙等相關(guān)。原因可為既往其他血管心臟手術(shù)史、術(shù)前心臟狀態(tài)差、圍術(shù)期抗凝劑和抗血小板的使用等。這些均可導(dǎo)致血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加、凝血功能障礙風(fēng)險(xiǎn)增加。另外，LVAD裝置本身脈動(dòng)性缺失，也影響血液動(dòng)力以及血液中凝血與抗凝因子的釋放程度，導(dǎo)致凝血功能紊亂異常。
針對(duì)這些，減少胃腸道出血發(fā)生，可以通過(guò)對(duì)裝置的改善和血管的保護(hù)實(shí)現(xiàn)。首先，具有仿生性的人工心臟可產(chǎn)生脈動(dòng)性血流，增加血管彈性，防止動(dòng)靜脈瘺，減少血管畸形發(fā)生，而血管彈性增加還可有利于vWF因子等凝血因子的合成。
此外，裝置的轉(zhuǎn)速減低，可以減少vWF因子等凝血因子破壞?，F(xiàn)有研究表明，與軸流泵LVAD裝置相比，植入離心泵LVAD裝置的患者中胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)更低。主要原因推測(cè)與血泵轉(zhuǎn)速相關(guān)，離心泵葉輪轉(zhuǎn)速更低，對(duì)血液成分的破壞更小。
在脈動(dòng)性表現(xiàn)上，目前LVAD全球市場(chǎng)脈動(dòng)性最好的產(chǎn)品包括法國(guó)新型搏動(dòng)泵Corwave人工心臟、日本的第三代液力懸浮EVAHEART等。其中，Corwave通過(guò)薄膜震動(dòng)的方式進(jìn)行血液運(yùn)輸，能產(chǎn)生較高搏動(dòng)性血流。EVAHEART系列產(chǎn)品應(yīng)用流體力學(xué)設(shè)計(jì)，輸出脈動(dòng)血流，可產(chǎn)生30 mmHg左右的脈壓差，保留患者的心跳和脈搏。這兩款LVAD裝置的仿生脈動(dòng)性，可增加血管彈性而保證凝血因子的生理合成，還可有效降低術(shù)后動(dòng)靜脈畸形等血管畸形的發(fā)生，從而降低胃腸道出血發(fā)生率。
Evaheart的脈動(dòng)性表現(xiàn)和原理
而在轉(zhuǎn)速方面，HM 3的將轉(zhuǎn)速降低至3000-9000轉(zhuǎn)/分鐘，已經(jīng)比前代產(chǎn)品Heartmate 2降低不少。EVAHEART系列產(chǎn)品的轉(zhuǎn)速更低，僅1600-1800轉(zhuǎn)/分鐘，進(jìn)一步減少血液破壞。Corwave采用的薄膜震動(dòng)方式對(duì)血液破壞也極小。LVAD裝置轉(zhuǎn)速較低，可減少血液內(nèi)促凝因子的破壞。以上通過(guò)預(yù)防動(dòng)靜脈畸形、促進(jìn)凝血因子產(chǎn)生與保護(hù)凝血因子，能夠幫助機(jī)體維持正常的凝血功能，從而降低胃腸道出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
因此，對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)較高的老年患者而言，可以通過(guò)選擇具有仿生脈動(dòng)性、低轉(zhuǎn)速、大流量的新一代LVAD裝置植入，以期降低術(shù)后胃腸道出血等出血事事件的發(fā)生率，提高術(shù)后生存質(zhì)量，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。
參考文獻(xiàn)
1. Aleksova, N. , et al. "THE EFFECT OF AGE ON OUTCOMES FOLLOWING DESTINATION THERAPY LEFT VENTRICULAR ASSIST DEVICE IMPLANTATION: AN ANALYSIS OF THE IMACS REGISTRY." The Canadian journal of cardiology 37.3(2020).