內科學-神經(jīng)內科-神經(jīng)變性病（帕金森病、運動神經(jīng)元病）
本文僅供學習交流使用，不能作為診斷、治療的依據(jù)，請謹慎參閱
一、概述
1.定義：慢性、進行性，神經(jīng)細胞變性和繼發(fā)性脫髓鞘
2.疾病種類：PD、AD、運動神經(jīng)元病
3.特點：病因不明、療效不好、預后不良
4.臨床特點：
1）起病隱襲，發(fā)展慢
2）選擇性病灶：帕金森（紋狀體多巴胺能神經(jīng)元）
3）癥狀多樣
4）家族遺傳病史
5）缺乏特異性生物學標志物
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二、帕金森病
1.錐體外系
1）特點：只影響肌張力，不影響肌力、感覺、小腦；
2）舊紋狀體（蒼白球、黑質）：肌張力↑→運動↓
3）新紋狀體（殼核、尾狀核）：肌張力↓→運動↑
2.概述
1）中老年常見
2）病理：
（1）中腦黑質致密部多巴胺能神經(jīng)元喪失，DA生成障礙
（2）多巴胺能神經(jīng)元胞質內嗜酸性包涵體Lewy體和Lewy神經(jīng)突
（3）病理分期：Braak分期，基于路易小體的分布
3）表現(xiàn)：隨意運動調節(jié)功能障礙（運動遲緩+靜止性震顫/肌強直）
4）兩個概念
（1）帕金森病PD
（2）帕金森綜合征：無論病因，運動遲緩+肌強直/靜止性震顫=帕金森綜合征，包括：PD、繼發(fā)性帕金森綜合征、不典型帕金森綜合征、遺傳變性性帕金森綜合征。
3.病因
1）遺傳：PARK1常顯，PARK2常隱，PARK8與家族性PD最相關
2）年齡：多巴胺能神經(jīng)元減少，DA減少；酪氨酸羥化酶、多巴脫羧酶活性下降
3）環(huán)境：殺蟲劑、除草劑、木材防腐劑；MPTP神經(jīng)毒素
4.發(fā)病機制：多巴胺能神經(jīng)元↓→DA↓→ACh↑→錐體外系功能失調
高香草酸HVA
5.臨床表現(xiàn)
1）中老年發(fā)病，起病隱匿，發(fā)展緩慢。
2）運動癥狀：
（1）靜止性震顫：緩慢（3.5-7Hz）粗大震顫
--條件：靜止時存在
--表現(xiàn)：搓丸樣動作
--加重因素：情緒激動、疲勞、緊張、焦慮
--緩解因素：入睡后、做隨意運動（意向性動作）
--發(fā)展：一側上肢遠端→近端→同側下肢→對側上肢→對側下肢（N型）
--陰性癥狀：早期面部受累較少（下頜、口唇、舌、頭部）
【靜止性震顫vs其他震顫】
1.小腦意向性震顫：指鼻試驗陽性
2.甲亢：亢奮，全身細小震顫
3.肝性腦病：撲翼樣震顫
（2）肌強直：鉛管樣肌強直、齒輪樣肌強直（伴震顫）。主動肌、拮抗肌均受累
Vs錐體束征：折刀樣肌強直
（3）運動遲緩（肌張力高→運動減少，遲緩）：
①面具臉——表情缺乏、瞬目減少
②寫字過小征——手指精細動作減慢
③慌張步態(tài)：啟動困難，轉彎困難，走起來又停不下來
（4）姿勢反射喪失、平衡障礙（小腦）：后拉實驗陽性、摔倒；為后期表現(xiàn)
（5）步態(tài)凍僵：啟動不能、碎步前沖步態(tài)
3）非運動癥狀
（1）神經(jīng)精神：抑郁焦慮幻覺錯覺，認知障礙
（2）睡眠：REM期行為障礙、不寧腿
（3）自主神經(jīng)：便秘、體位性低血壓；夜尿、尿潴留尿失禁
（4）感覺障礙：嗅覺障礙（重點篩查對象）
4）其他：
（1）早發(fā)嚴重的軀體前屈癥（特征表現(xiàn)）
（2）眉心征陽性：用食指連續(xù)輕敲鼻梁或前額至發(fā)際線的皮膚，陽性體征表現(xiàn)為持續(xù)的不自主的眨眼，每敲擊一次就會眨眼一次。
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6.輔助檢查
1）腦脊液高效液相色譜：HVA↓
2）基因檢查：PD基因突變
3）核醫(yī)學：DA能神經(jīng)元減少
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7.診斷
1）Step1：明確帕金森綜合征
運動遲緩+（4-6Hz靜止性震顫or肌強直）
2）明確帕金森綜合征是不是由PD引起
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8.鑒別診斷
1）特發(fā)性震顫
（1）肌張力正常，只有震顫
（2）活動時、特殊姿勢時出現(xiàn)震顫（看報、夾菜），震顫對稱性
（3）影響遠端肢體、口唇、面部
（4）緩解因素：喝酒、使用β受體阻滯劑
（5）有家族史
2）繼發(fā)性帕金森綜合征：試驗性左旋多巴治療無效
（1）血管性帕金森綜合征：腦血管病表現(xiàn)
（2）正常顱壓腦積水：步態(tài)不穩(wěn)；腦室明顯增大，腦脊液引流可以改善癥狀
3）不典型帕金森綜合征：試驗性左旋多巴治療無效
（1）多系統(tǒng)萎縮：錐體束征、小腦癥狀、帕金森病癥狀；十字征、裂隙征
（2）進行性核上性麻痹PSP：垂直凝視麻痹（雙眼同向運動障礙，雙眼不能向上、向下轉動），MRI蜂鳥征
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9.治療
1）早期藥物治療
（1）左旋多巴+外周多巴脫羧酶抑制劑
--適合人群：老年起病，用左旋多巴
--藥物種類：
①左旋多巴+芐絲肼=美多芭
②左旋多巴+卡比多巴=息寧
--用法：餐前1h/餐后1.5h（蛋白質影響左旋多巴的吸收）
（2）多巴胺受體激動劑：普拉克索；用于年輕患者，不伴意識障礙
（3）MAO-B抑制劑：司來吉蘭
（4）COMT抑制劑：恩他卡朋
（5）NMDA受體抑制劑：促進DA釋放和減少DA再攝?。唤饎偼榘?/p>
（6）抗膽堿藥：苯海索（安坦）
--適用人群：震顫患者；<60歲，不伴認知障礙
--禁忌癥：青光眼、前列腺肥大（抗膽堿藥物可緩解平滑肌痙攣，而前列腺肥大患者大多數(shù)是有尿潴留的癥狀，服用抗膽堿藥物會導致膀胱逼尿肌松弛，尿潴留的癥狀更加嚴重）
2）中晚期藥物治療：克服運動并發(fā)癥——
①癥狀波動：開關現(xiàn)象（開：突然緩解；關：突然加重）、療效減退
②異動癥：異常不自主運動
3）手術：深部腦刺激
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三、運動神經(jīng)元病
1.概述
1）定義：侵犯錐體束、皮質錐體細胞、腦干運動神經(jīng)元、脊髓前角細胞的慢性、進行性神經(jīng)變性病（即影響錐體系）vs帕金森?。ㄓ绊戝F體外系）
2）表現(xiàn)：上、下運動神經(jīng)元損害——肌無力、肌萎縮、延髓麻痹、錐體束征
3）特征：只影響運動，不影響感覺、括約肌
4）流行病學：男性，40-50歲多發(fā)
2.解剖
1）上運動神經(jīng)元：皮質錐體細胞、錐體束（皮質脊髓束、皮質腦干束）
2）下運動神經(jīng)元：脊髓前角細胞、腦神經(jīng)運動核團
3）真性球麻痹vs假性球麻痹：
延髓麻痹=球麻痹，表現(xiàn)為聲嘶、飲水嗆咳、吞咽困難、構音障礙
3.病因：遺傳、氧化應激損害、興奮性氨基酸毒性作用等導致的運動神經(jīng)元線粒體、細胞骨架結構功能損害。
4.病理：運動神經(jīng)元選擇性丟失，數(shù)量減少。
5.表現(xiàn)：
1）上下運動神經(jīng)元受損（可同時有真性延髓麻痹和假性延髓麻痹）
2）錐體束征：即病理反射，正常情況下不出現(xiàn)，僅在中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害時出現(xiàn)，由錐體束受損后大腦失去了對腦干和脊髓的抑制作用而出現(xiàn)的。包括：Babinski征、Oppenheim征（脛骨前緣），Gordon征（腓腸?。?、Chaddock征（足背）、Hoffmann征（手指）
3）肌無力、肌萎縮
4）延髓麻痹，即球麻痹。聲嘶、飲水嗆咳、吞咽困難、構音障礙
6.輔助檢查
1）神經(jīng)電生理：肌電圖（胸鎖乳突肌、椎旁?。?/p>
2）肌肉活檢：呈神經(jīng)源性肌萎縮
3）肌酸激酶升高
7.診斷：ALS——中年之后隱襲起病，進展緩慢，上下運動神經(jīng)元受累，無感覺障礙、括約肌障礙，肌電圖神經(jīng)源性改變
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8.鑒別診斷
1）頸椎病性脊髓病：椎間盤等導致脊髓神經(jīng)根受壓。中老年好發(fā)，肩部疼痛，無舌肌萎縮、肌束震顫；無延髓麻痹；胸鎖乳突肌肌電圖正常。
2）脊髓空洞癥：手部肌萎縮，舌肌萎縮，肌束震顫；病變節(jié)段出現(xiàn)痛溫覺消失，粗觸覺和壓覺存在。有括約肌功能障礙
3）脊肌萎縮癥：隱性遺傳病，進行性對稱性近端肌無力，從近端向遠端發(fā)展。
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9.治療
1）高蛋白、高熱量，保證營養(yǎng)
2）呼吸支持：呼吸機
3）姑息治療
4）利魯唑：谷氨酸能神經(jīng)遞質抑制劑、細胞凋亡抑制劑
10.預后：呼吸衰竭、呼吸肌麻痹而死亡。
本文僅供學習交流使用，不能作為診斷、治療的依據(jù)，請謹慎參閱
神經(jīng)病學（第四版）-北京大學醫(yī)學出版社
