第一節(jié)?前面講到的和SIMV相關(guān)的知識(shí)點(diǎn)

為了方便大家快速回顧，我這里就直接列舉知識(shí)點(diǎn)了：

1、控制通氣和自主通氣（支持通氣）的根本區(qū)別在于是機(jī)器控制呼吸的“節(jié)奏”還是患者本身；

2、壓控模式（A/C PC）和壓力支持模式（PSV或CPAP/PS）模式均是壓力導(dǎo)向的模式，繪制壓力時(shí)間曲線時(shí)應(yīng)當(dāng)是相似的，區(qū)別在于第1點(diǎn)中提到的壓力支持模式的實(shí)質(zhì)是患者控制呼吸“節(jié)奏”的壓控模式；

第二節(jié)?呼吸頻率與吸氣時(shí)間

在正式講解SIMV前，我還需要給大家補(bǔ)充一個(gè)知識(shí)，這就是呼吸頻率與吸氣時(shí)間的問題。

咱們前面的章節(jié)中講解模式參數(shù)時(shí)，有一大類叫做時(shí)間參數(shù)的內(nèi)容，我沒有具體講解，這就是這些內(nèi)容。

大家是否還記得這個(gè)表格，這里所謂的時(shí)間相關(guān)參數(shù)及呼吸頻率、吸氣時(shí)間（或吸呼比）。

我把這個(gè)表格放過來的原因是，很多人看到這幾個(gè)參數(shù)以后，第一反應(yīng)是咱們正常呼吸的時(shí)間相關(guān)參數(shù)，有人就會(huì)開始背誦生理書、內(nèi)科書等等一系列教材上關(guān)于正常呼吸頻率的講解，“正常的呼吸頻率是12~20次/分，運(yùn)動(dòng)等生理情況會(huì)導(dǎo)致呼吸加快，睡眠時(shí)呼吸頻率會(huì)減慢”等等，發(fā)熱如何、用了鎮(zhèn)靜藥如何?？傊銈兡X子里有一大套這種知識(shí)。

可以今天我告訴各位，在呼吸機(jī)上，你們應(yīng)當(dāng)拋棄所有這些東西。你們仔細(xì)觀察我給你們的這個(gè)表格，有沒有發(fā)現(xiàn)什么問題？在自主通氣的模式下是沒有時(shí)間相關(guān)參數(shù)的，你們可以驗(yàn)證我的話“自主通氣（或者稱支持通氣）的模式下是沒有時(shí)間相關(guān)參數(shù)的設(shè)置的”，你們?nèi)绻l(fā)現(xiàn)你們哪一部呼吸機(jī)的CPAP、SPONT、CPAP/PS、PSV等等模式下有“呼吸頻率、RR、吸氣時(shí)間、Ti、Tinsp、吸呼比、I:E”等等參數(shù)，你們可以拍照片貼在回復(fù)當(dāng)中。當(dāng)然所謂的“后備通氣呼吸頻率呀、后備通氣吸氣時(shí)間呀”這類參數(shù)是屬于安全參數(shù)的范圍，與這個(gè)無關(guān)，大家不要混淆。

那么如果你能明確了，自主通氣的模式設(shè)置中沒有時(shí)間相關(guān)參數(shù)，那么你們就能理解，在呼吸機(jī)的程序設(shè)計(jì)中，時(shí)間相關(guān)參數(shù)被設(shè)定為了控制通氣的特征性參數(shù)，你們看到，只要是包含了控制通氣的模式，均有時(shí)間相關(guān)參數(shù)，純粹的自主通氣的模式則沒有。

今天我們又把這個(gè)表格充實(shí)了。

所以我這里想告訴大家的不是呼吸頻率是什么，吸氣時(shí)間是什么，吸呼比是什么，這些內(nèi)容，我相信你從字面理解就可以了，重要的是告訴大家，所有的這些時(shí)間相關(guān)參數(shù)專門用于控制通氣的設(shè)置，原因是在自主通氣時(shí)這些時(shí)間相關(guān)參數(shù)是患者來控制的，并非呼吸機(jī)，而控制通氣是需要呼吸機(jī)來控制呼吸的節(jié)奏的，這個(gè)節(jié)奏的來源就是這些時(shí)間相關(guān)參數(shù)。

而今天要說的重點(diǎn)則在于對(duì)于混合模式（既包含控制通氣，又包含自主通氣的模式）來說，時(shí)間相關(guān)參數(shù)的意義則是定義了控制通氣部分的呼吸“節(jié)奏”。

肯定有人有疑問，為什么我一直寫一個(gè)帶引號(hào)的“節(jié)奏”，直接寫呼吸節(jié)律不好嗎？因?yàn)榘?，我這里還只是談的純粹意義的控制通氣，其實(shí)真正實(shí)現(xiàn)了節(jié)律的不只是時(shí)間參數(shù)，還有人機(jī)同步相關(guān)的參數(shù)，比如觸發(fā)。但是這個(gè)內(nèi)容我需要后面來解釋，這里我只用“節(jié)奏”來代替不完整的呼吸節(jié)律。

這一節(jié)的重點(diǎn)：

1、呼吸機(jī)上的時(shí)間相關(guān)參數(shù)包括：呼吸頻率（RR）、吸氣時(shí)間（Ti）或者吸呼比（I:E）；

2、呼吸機(jī)上的時(shí)間相關(guān)參數(shù)是控制通氣或者混合通氣控制通氣部分的特征性參數(shù)，自主通氣模式無時(shí)間相關(guān)參數(shù)；

3、SIMV模式的RR、Ti（I:E）這種參數(shù)專指控制通氣的頻率及吸氣時(shí)間。

第三節(jié)?SIMV——人稱的萬能模式，天使還是魔鬼？

這里就不得不提到SIMV模式，其中文名為同步間歇指令通氣，這里大家記住這個(gè)名字，后面有用。

所謂SIMV，簡(jiǎn)單的講，是一種既包含了控制通氣，又包含了自主通氣的模式，是一種A/C VC（或PC）與CPAP/PS模式的整合。

如果看到這里，肯定會(huì)有很多人認(rèn)為，SIMV如此之美好，其美好在于，無論患者是否有自主呼吸，只要給上SIMV，患者沒有自主呼吸時(shí)，按照控制通氣來，患者有了自主呼吸，自主呼吸差的時(shí)候控制通氣和自主通氣混合，自主呼吸好了就是自主通氣。

我想說，如果有這種想法的醫(yī)生，你怎么這么天真呢？你就沒有考慮過SIMV既然是A/C VC（或PC）與CPAP/PS模式的整合，那你讓呼吸機(jī)的軟件系統(tǒng)去整合，你得告訴呼吸機(jī)他該怎么整合吧，據(jù)我所知目前還沒有一個(gè)呼吸機(jī)的AI軟件可以智能化的不靠醫(yī)生提供任何幫助的自行決定什么時(shí)間該做控制通氣了，什么時(shí)間該做自主通氣（后面講到的人機(jī)同步以及傳說中的MAQUET品牌呼吸機(jī)的NAVA模式都只是讓患者和呼吸機(jī)更協(xié)調(diào)，根本上是無法做到智能化的分辨自主呼吸的，這里請(qǐng)各位不要抬杠）。總之無論人機(jī)協(xié)調(diào)性和傳說中的NAVA是否在你們心里能達(dá)到人工智能的程度（有專業(yè)依據(jù)的告訴你，那不叫人工智能?。辽倌銘?yīng)該可以理解SIMV模式下無法做到不用醫(yī)生機(jī)器自己辨別自主通氣。

所以我們需要一種方式告訴呼吸機(jī)，什么時(shí)候給患者控制通氣，什么時(shí)候給患者支持通氣。

那么，以目前全部呼吸機(jī)品牌統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，在SIMV模式下的通氣原則是，優(yōu)先保證呼吸頻率參數(shù)設(shè)置的頻率的控制通氣，在滿足這個(gè)頻率的基礎(chǔ)上，允許自主通氣的存在。

我把剛剛那一段三體語言（開玩笑）翻譯一下人類語言，舉個(gè)例子來解釋：

如果你的SIMV VC（或PC）模式呼吸頻率設(shè)置為15次，那么這就意味著，你的通氣過程中，每分鐘必須滿足15次的控制通氣，在不考慮患者觸發(fā)的情況下，必須滿足4秒1次控制通氣（觸發(fā)的情況后面章節(jié)解釋），而在完成了一次控制通氣剩下的時(shí)間，允許自主通氣的存在。

還不能理解？

這里我就必須解釋吸氣時(shí)間（Ti）的概念了。

理論上，Ti:Te=I:E。這是吸呼比的概念。但是希望大家理解，現(xiàn)代呼吸機(jī)，尤其是又有自主通氣的存在，又有觸發(fā)的存在，真實(shí)的吸呼比永遠(yuǎn)不是你所設(shè)置的吸呼比。

咱們?cè)囅胍幌?，如果你呼吸頻率設(shè)置為20次/分，那么如果你設(shè)置Ti=1.2s，那么根據(jù)呼吸周期為3s計(jì)算，Te=1.8s，Ti:Te=1:1.5（好多人看到這個(gè)吸呼比就激動(dòng)了），因?yàn)樗械慕炭茣飳懙臉?biāo)準(zhǔn)的吸呼比是1:2~1:1.5，多么讓人欣慰的數(shù)字呀?？墒悄阋斫猓@可是完全沒有觸發(fā)或者自主通氣的情況。

我剛剛講了，呼吸機(jī)上所有模式下的RR都指的是控制通氣的次數(shù)，那么如果出現(xiàn)了患者的觸發(fā)，可能會(huì)導(dǎo)致真實(shí)監(jiān)測(cè)到的呼吸頻率的增大（這個(gè)在后面章節(jié)會(huì)講解），而如果出現(xiàn)自主通氣，那么不用考慮，無疑會(huì)造成實(shí)際監(jiān)測(cè)的呼吸頻率的增大。所以請(qǐng)大家注意一個(gè)問題，所謂模式設(shè)置里的RR是實(shí)際監(jiān)測(cè)過程中你能監(jiān)測(cè)到的最小呼吸頻率（沒有患者觸發(fā)也沒有自主通氣的情況，純純粹粹的機(jī)器的控制通氣，后文會(huì)告訴大家，這叫時(shí)間觸發(fā)，這里不具體講），所以，如果你設(shè)置了20次/分的呼吸頻率，而Ti設(shè)置了1.2s，如果一點(diǎn)患者觸發(fā)和自主通氣沒有的情況，你會(huì)發(fā)現(xiàn)監(jiān)測(cè)到的Te是1.8s，監(jiān)測(cè)到的I:E是1:1.5。那么如果有自主呼吸呢？于是你監(jiān)測(cè)到的頻率就變大的，那么整個(gè)呼吸周期就會(huì)縮小，而控制通氣的Ti時(shí)間是必須得到保證的，就和SIMV模式的控制通氣呼吸頻率一樣需要得到保證，所以你呼吸頻率增加，壓縮的不是原本的Ti而是原來的Te，這個(gè)時(shí)候，你會(huì)發(fā)現(xiàn)呼氣時(shí)間會(huì)縮短，吸呼比會(huì)增大。

好啦挺繞的，不繼續(xù)了，繼續(xù)大家就糊涂了，還是舉例子說明吧：

1、模式設(shè)置中RRSET=12，Ti=1.2，RRSPONT=8，請(qǐng)問平均Te是多少，平均I:E是多少？

那么大家可以計(jì)算，RRSET=12，RR SPONT=8故總的RR=20，故呼吸周期=3，Te=3-Ti=1.8，故平均Te=1.8，I:E=Ti:Te=1:1.5。

2、模式設(shè)置中RRSET=12，I:E=1:2，RRSPONT=8，請(qǐng)問Ti是多少，平均Te是多少，平均I:E是多少？

這里，需要告訴大家的是，呼吸機(jī)在做所有運(yùn)算前，它是先確定吸氣時(shí)間Ti，并保證這個(gè)Ti不變的，即使你設(shè)置的是I:E，不變的不是I:E而是Ti。所以這里先通過RRSET=12和I:E=1:2確定Ti=1.7s，然后再根據(jù)RRSET=12，RRSPONT=8算出總RR=20，呼吸周期為3，Te=3-1.7=1.3，那么平均Te=1.3，那么I:E=1.7:1.3=1:0.76，反比通氣了。

這里我今天也不討論Ti對(duì)于人機(jī)同步的影響，這塊內(nèi)容也會(huì)放到人機(jī)同步的章節(jié)來解釋，這里只是告訴大家呼吸機(jī)進(jìn)行呼吸運(yùn)算的規(guī)則。

那么大家要知道，我剛剛告訴了大家，SIMV模式的原則是，保證控制通氣的吸氣時(shí)間及頻率，而自主通氣只能放在原本的呼氣時(shí)間這個(gè)范圍來做，也就是我們所謂的PEEP階段來做。

如圖所示，SIMV PC模式，PEEP=5、PC=10、PS=8，所以P峰（PC）=15，P峰（PS）=13，大家可以通過計(jì)算峰壓并對(duì)比呼吸波形中的壓力波形的高低確定哪一個(gè)是控制通氣，哪一個(gè)是自主通氣。后面的章節(jié)我會(huì)給大家解釋所有的辨別控制通氣和自主通氣的方法。

而大家可以發(fā)現(xiàn)的是，所謂PS其實(shí)是在兩次PC之間才可以進(jìn)行的通氣。這里希望大家清楚SIMV一定是要先保證了一定數(shù)量的PC（或VC），在余下的時(shí)間里才可以做PS這個(gè)概念。這個(gè)極其重要。

于是你們會(huì)發(fā)現(xiàn)一個(gè)問題，如果我初始設(shè)置的RR就是20次，那么本來余下的可以做自主呼吸的時(shí)間就很少了，然后如果在這里增加自主呼吸，要么會(huì)造成本身的控制通氣出現(xiàn)呼氣時(shí)間過短反比通氣的情況，要么就會(huì)造成自主通氣的吸氣時(shí)間不夠的情況，于是就會(huì)出現(xiàn)患者通氣的不舒適，于是出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗。

極端的情況，如果患者自主呼吸極好，比如真的有8次/分的自主通氣，那么你想，如果想要把這8次自主呼吸，安插在20次的控制通氣的1.8s的呼氣時(shí)間的間隙當(dāng)中，那么你可以知道，如果呼氣時(shí)間全用于自主通氣，那么這8次自主通氣總的市場(chǎng)才只有36s，咱們假設(shè)8次自主呼吸滿足每次1.2s的吸氣時(shí)間，那么一共需要9.6s的吸氣時(shí)間，那么剩余可以給控制通氣和自主通氣呼氣的時(shí)間就只剩下了26.4s，那么28次總呼吸就是平均Te=0.94s，那么吸呼比1:0.94，幾乎是1:1，患者會(huì)極度不適。這還是我們就認(rèn)為自主呼吸的吸氣時(shí)間是規(guī)律的Ti=1.2s，而實(shí)際情況是自主呼吸的吸氣時(shí)間Ti是受患者控制的，是隨意的。更何況，28次/分的實(shí)際監(jiān)測(cè)呼吸頻率也是超過了正常值范圍的。

而我希望大家理解一個(gè)問題，如果你是一個(gè)正常人，在用面罩給你一個(gè)SIMV來通氣，并且告訴你你需要配合機(jī)器的給氣頻率，可能你可以做到讓你的自主呼吸疊加到機(jī)器的控制通氣里，而患者呢，患者本就是痛苦的狀態(tài)，你還讓一個(gè)插管的病人配合機(jī)器嗎？不可能。

于是如果你的呼吸頻率設(shè)置的過大時(shí)，當(dāng)患者的主動(dòng)吸氣和控制通氣的呼氣重疊，患者的主動(dòng)呼氣和控制通氣的吸氣重疊時(shí)，就出現(xiàn)了非常明顯的人機(jī)對(duì)抗。

所以SIMV是否允許患者大量的自主呼吸并非是呼吸機(jī)視患者情況自動(dòng)調(diào)節(jié)的，而是通過醫(yī)生設(shè)置的這個(gè)呼吸頻率決定了，呼吸機(jī)對(duì)于患者自主呼吸的寬容度：

1、呼吸頻率越高，呼吸機(jī)保證的控制通氣次數(shù)越高，分鐘通氣量的保證越高，對(duì)患者的自主呼吸的寬容度越差；

2、呼吸頻率越低，呼吸機(jī)保證的控制通氣次數(shù)越低，分鐘通氣量的保證越低，對(duì)患者的自主呼吸的寬容度越好。

所以根據(jù)這個(gè)原則，正確的使用SIMV模式的思路應(yīng)當(dāng)是：

1、首先觀察患者的自主呼吸的強(qiáng)弱；

2、如果患者無自主呼吸或者自主呼吸較差，我們應(yīng)當(dāng)優(yōu)先滿足患者的通氣，這時(shí)應(yīng)當(dāng)將呼吸頻率調(diào)整至一個(gè)正常呼吸的范圍（12~20次/分）；

3、應(yīng)每天觀察患者變化，隨著患者好轉(zhuǎn)，自主呼吸增強(qiáng)，應(yīng)將呼吸頻率逐步下調(diào)；

4、當(dāng)患者自主呼吸已經(jīng)可以滿足通氣需求的呼吸頻率時(shí)（至少8次/分的自主呼吸），應(yīng)當(dāng)盡量調(diào)整設(shè)置中的呼吸頻率，保證8≤RRSET+RRSPONT≤20，直到可以完全應(yīng)用自主通氣時(shí)，可以將RRSET調(diào)整至最低或更換模式為CPAP/PS模式。

以上便是早年沒有現(xiàn)在各個(gè)呼吸機(jī)廠家各種各樣的脫機(jī)程序前，人們的脫機(jī)思路。

總結(jié)一下今天的重點(diǎn)：

1、SIMV模式不是萬能模式，如果使用該模式需要醫(yī)生每天觀察患者的變化，根據(jù)變化調(diào)整參數(shù)；

2、SIMV用得好的根本是你能否根據(jù)患者的自主通氣的增加而逐步下調(diào)呼吸頻率的操作；

3、SIMV的根本是對(duì)于患者的觀察，而非一個(gè)模式設(shè)置完了扔在那直到患者出院、轉(zhuǎn)科或者去世。

這里引用國(guó)內(nèi)某重癥醫(yī)學(xué)大咖關(guān)于SIMV模式的評(píng)價(jià)“SIMV的中文名稱是同步間歇指令通氣，但是SIMV模式的最大缺陷是不同步”。

我這里一是不說是哪位大咖說得了，你們知道的心里有數(shù)就好。我覺得大咖的水平就是大咖，這是很多人看不到的問題。而我還想給大咖補(bǔ)充一句（我沒有大咖水平高，但是我接觸的基層醫(yī)生的數(shù)量一定遠(yuǎn)比大咖多），就是“之所以SIMV模式的最大缺陷是不同步，原因是很多醫(yī)生并不知道SIMV使用過程中需要不斷觀察，根據(jù)患者的情況調(diào)整呼吸頻率的設(shè)置”。

還是那句話，這世界上沒有萬能模式。如果你還在尋求萬能模式從而逃避對(duì)于患者的觀察，那么你不配做醫(yī)生。醫(yī)生的工作很辛苦，但觀察患者的變化并根據(jù)變化調(diào)整治療是你必須要做的事情，是醫(yī)療工作的鐵律，不可偷懶的鐵律?。。?/p>