扁桃體都化膿了，為什么不用抗生素？

導(dǎo)讀

每個(gè)孩子都會(huì)有扁桃體炎，患病后，孩子發(fā)熱、難受，家長看著心急，這到底是細(xì)菌還是病毒引起的，醫(yī)生開的藥吃不吃呢？醫(yī)生說抗生素必須吃滿10天，必須這樣嗎？孩子總是扁桃體炎，需要切除嗎？切了會(huì)導(dǎo)致免疫力弱嗎？

哈哈，今天咱們就請(qǐng)兒科醫(yī)生孔令凱來幫大家解決這些問題。

我孩子是扁桃體炎嗎？
如果你家孩子的扁桃體腫大、發(fā)紅、有白點(diǎn)、有膿液滲出，那就是扁桃體炎了。
哈，你問啥是腫大？看下面的圖：
正常情況下，扁桃體是看不到的,

左圖扁桃體一度腫大，中圖扁桃體二度腫大，右圖扁桃體三度腫大

●?如果你能看到扁桃體，但是沒有超過腭咽弓，那么屬于一度腫大，就是下圖中的表現(xiàn)；

●?如果超過腭咽弓，那是二度腫大，下圖的表現(xiàn)；

●?如果超過中線或者兩個(gè)扁桃體連接在一起，那就是三度腫大了。

上圖中，扁桃體已經(jīng)超越中線了，兩個(gè)扁桃體都連在一起了，屬于三度腫大了。

哈哈，果真這么簡單嗎？當(dāng)然不是的，以上標(biāo)準(zhǔn)是成人和大孩子的，讓你掌握下基礎(chǔ)知識(shí)。
對(duì)于3歲以內(nèi)的孩子咱不能這么分，扁桃體通常是生理性肥大的，通常輕輕松松的達(dá)到二度肥大的水平，目的是增強(qiáng)一下免疫力。
因?yàn)楸馓殷w是免疫器官，越大產(chǎn)生的淋巴細(xì)胞越多啊，那抵抗能力就會(huì)變大些。
所以，對(duì)于幼兒，咱們肥大的定義是比正常時(shí)候大，這是廢話吧？
那當(dāng)然不是，如果你平時(shí)知道孩子扁桃體的大小，那就能明確現(xiàn)在孩子是否發(fā)炎了；如果你不知道怎么辦？
也好辦，大于三度或者有臨床表現(xiàn)才認(rèn)為有意義，如果孩子看著扁桃體是二度腫大，但是孩子什么別的癥狀都沒有，呼吸順暢，不打鼾，平時(shí)不張嘴呼吸，那就不用管。
腫大說完了，如果你的寶寶扁桃體上出現(xiàn)了白點(diǎn)、充血、膿液滲出，那就是扁桃體炎了。

扁桃體都化膿了，為什么還是病毒性的呢？
通常情況下，病毒性扁桃體炎表現(xiàn)為扁桃體充血、腫大，看起來紅紅的扁桃體；細(xì)菌性扁桃體炎更多伴有扁桃體滲出物。但在EB病毒感染的時(shí)候，扁桃體也是有滲出的。
但以上情況正著說基本上沒問題，如果反過來，你說有滲出的都是細(xì)菌感染，紅腫的沒有滲出的都是病毒感染就不對(duì)了。所以，想單純通過臨床癥狀明確的區(qū)分是病毒還是細(xì)菌感染，還是不太容易。

那怎么區(qū)分病毒還是細(xì)菌感染呢？
病毒導(dǎo)致的，不用抗生素；細(xì)菌導(dǎo)致的，孩子可能扛不住，得用抗生素，尤其是A群β溶血性鏈球菌感染，傳染性強(qiáng)，還可能導(dǎo)致猩紅熱、腎炎，治療不及時(shí)對(duì)孩子影響大。
所以，為了正確治療，咱們還真得明確下病原。
在扁桃體炎里，細(xì)菌中最常見的是A群β溶血性鏈球菌，病毒里影響最大的是EB病毒，那怎么區(qū)分呢？
1.看扁桃體：有一定提示意義，如果是紅腫的，沒有滲出，病毒感染的可能性大；如果有滲出，看著有膿液，那暫時(shí)不區(qū)分病毒還是細(xì)菌。
2.看是否有流涕、咳嗽、聲音嘶啞等癥狀，如果有的話，提示病毒感染的可能性大，這可能和病毒容易擴(kuò)散，鼻子、咽喉哪都去有關(guān)。
3.血常規(guī)：意義不是很大，如果要做的話，至少等發(fā)熱24小時(shí)后再進(jìn)行檢查，如果白細(xì)胞降低明顯，粒細(xì)胞降低明顯，結(jié)合第1和第2，可以初步診斷為病毒感染。
但是有個(gè)病毒感染有特殊血常規(guī)表現(xiàn)，如果血常規(guī)里面出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞，并超過淋巴細(xì)胞總數(shù)的10%，那基本可以診斷為EB病毒感染了，這時(shí)不用管白細(xì)胞總數(shù)升高還是降低。
4.如果扁桃體上有白色滲出，這時(shí)要鑒別是A群β溶血性鏈球菌還是EB病毒感染，如果上顎有出血點(diǎn)，那基本就是A群β溶血性鏈球菌了，結(jié)合血常規(guī)沒有EB病毒感染的征象，側(cè)面證明也是細(xì)菌感染了。

5.想確診是否是A群β溶血性鏈球菌感染，使用咽部、扁桃體分泌物檢查（咽拭子檢查），先快速抗原檢查，如果陽性，提示感染了；如果提示陰性，再進(jìn)行培養(yǎng)，如果仍是陰性，才能排除（但是培養(yǎng)比較慢，整個(gè)過程得5天左右）。

想?yún)^(qū)分腺病毒還是A群β溶血性鏈球菌感染，通過咽部表現(xiàn)很難，可以使用咽部、扁桃體分泌物檢查（咽拭子檢查），如果腺病毒是陽性的，那就是腺病毒感染了。當(dāng)然還可以通過其他臨床表現(xiàn)，比如腺病毒感染可能出現(xiàn)結(jié)膜炎，孩子眼睛紅紅的，先從一個(gè)眼開始，之后蔓延到另外一個(gè)眼睛，如下圖所示：

抗生素一定要用滿10天嗎？
如果醫(yī)生診斷為A群β溶血性鏈球菌感染后，一般會(huì)給口服抗生素，通常是阿莫西林或者阿莫西林克拉維酸鉀，都是10天的量，一定要用這么久嗎？
當(dāng)然要用這么久，真不是為了賺錢。
感染A群β溶血性鏈球菌后，一定要清除感染病灶里面的細(xì)菌，而這個(gè)時(shí)間至少是10天。
如果你用不夠療程，這些菌在體內(nèi)亂跑，可能導(dǎo)致心肌炎或者腎炎或者風(fēng)濕熱，到時(shí)后悔也來不及。
當(dāng)然，不同的抗生素使用療程是不一樣的，如果阿莫西林過敏時(shí)，可以使用的是頭孢泊肟或者頭孢地尼，那使用5天的效果和10天的阿莫西林是差不多的。
有些研究認(rèn)為頭孢類藥物比阿莫西林效果更好，但是仍有爭議，并且開始就用頭孢，可能導(dǎo)致耐藥性增多，以后就沒有藥能用了。
所以，雖然使用時(shí)間長，但首選還是阿莫西林或者阿莫西林克拉維酸鉀。
另外，在每天使用次數(shù)上，阿莫西林可以選擇每日2-3次給藥，大孩子每日3次比較好，總量用到20-40mg/kg/天就行了。
但是如果孩子拒絕每天吃這么多次，實(shí)在喂不進(jìn)去，那也可以試試每日1次，每次50mg/kg,最大一天使用1g。

經(jīng)常扁桃體炎是免疫力弱嗎？

這個(gè)通常情況下都不是，一生病就出現(xiàn)扁桃體大是因?yàn)楸馓殷w的位置特殊導(dǎo)致的。
它處在呼吸道和消化道的交界口，鼻腔吸入的病原和嘴巴咽下的病原都會(huì)侵襲它。
扁桃體經(jīng)受兩重打擊，成為最容易受到感染的地方，一旦受到感染，可不就得發(fā)炎。
另外，扁桃體上也是坑坑洼洼的，凹陷的這些地方叫扁桃體隱窩，也容易把病毒、細(xì)菌等積累在該處，容易繁殖感染，形成大的病灶。

孩子經(jīng)常扁桃體炎，需要切除嗎？
有些孩子經(jīng)常出現(xiàn)扁桃體炎，一年7-8次，并且扁桃體增大明顯后，會(huì)影響氣流進(jìn)出咽喉，導(dǎo)致出現(xiàn)打鼾、張口呼吸等表現(xiàn)，嚴(yán)重的導(dǎo)致睡覺時(shí)呼吸暫停，這時(shí)醫(yī)生會(huì)建議切除扁桃體。
但是扁桃體是個(gè)免疫器官，家長們對(duì)切不切扁桃體疑慮很大，不切吧，看著孩子特別痛苦，還得經(jīng)常使用抗生素，天天吃也不放心；切了吧，就怕影響孩子的免疫力，到底怎么辦呢？
下面咱們先把什么情況下考慮切除扁桃體給大家寫下：
對(duì)于扁桃體炎：●?在之前的1年內(nèi)扁桃體炎發(fā)作7 次或更多次?！?在之前的2年內(nèi)每年扁桃體炎發(fā)作5次或更多次?！?在之前的3年內(nèi)每年扁桃體炎發(fā)作3次或更多次。
其他切除指征：●?扁桃體炎曾引起咽旁間隙感染或扁桃體周圍膿腫者?！?扁桃體過度肥大，妨礙吞咽、呼吸或發(fā)聲者；或引起阻塞性睡眠呼吸暫停、睡眠低通氣綜合征的2歲以上的孩子。●?不明原因的低熱及其他扁桃體源性疾病，如伴有慢性扁桃體炎的急性腎炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)時(shí)等。
我們認(rèn)為，盡管隨著年齡長大，扁桃體有自行恢復(fù)正常的可能，但是鑒于以上情況對(duì)孩子影響較大，還是推薦切除。
不要擔(dān)心免疫力弱的問題，身體還有胸腺和骨髓，還有脾臟和全身的淋巴結(jié)，都能起到免疫作用，并且在長期的感染過后，這時(shí)扁桃體不僅基本沒有了免疫功能，還成了一個(gè)大的感染源，不切留著干嘛。

咽拭子檢測

這時(shí)醫(yī)生拿出兩個(gè)咽拭子（通常就是長棉棒），說要同時(shí)把這兩根都深入孩子嗓子處，取一些分泌物出來做檢查。那為啥要取兩個(gè)呢？

這是因?yàn)樾枰扔?根咽拭子，做鏈球菌的抗原實(shí)驗(yàn)，這個(gè)非?？欤绻悄軝z查出來鏈球菌的話，就能診斷為該感染了，后面的鏈球菌培養(yǎng)就不用做了，第2根咽拭子就可以丟棄了。

但如果抗原檢查是陰性的，因?yàn)橛?0%左右的漏診率，所以不能排除鏈球菌感染，所以還得進(jìn)行鏈球菌的培養(yǎng)，陰性才能排除，這時(shí)第2根咽拭子就能派上用場了，直接拿去檢驗(yàn)，不用再次捅孩子嗓子一次了

所以，同時(shí)進(jìn)行2根咽拭子檢查，目的是避免孩子可能被捅兩次，避免孩子難受。

因?yàn)閷?duì)于該檢查，需要稍用力在扁桃體處擦拭，取得足夠多的樣本，所以，同時(shí)用兩根時(shí)，要注意兩根都能擦拭到咽部和扁桃體處。如果孩子能配合/爸媽抱住孩子控制的好，一根一根的快速進(jìn)行，肯定也沒有問題，就是孩子得段時(shí)間難受2次，這樣是否陽性率會(huì)更高，還沒有找到資料。

另外，對(duì)于孩子有這些癥狀時(shí)，還可能要考慮腺病毒或者EB病毒感染，尤其是對(duì)于3歲以下的小孩子，臨床表現(xiàn)可以是一樣的。

扁桃體發(fā)炎，什么時(shí)候要延遲2-3天用抗生素？

簡單粗暴版

對(duì)于兒童，確診鏈球菌扁桃體炎后，青霉素類抗生素需要使用滿10天，這能提高細(xì)菌清除率，減少急性風(fēng)濕熱等并發(fā)癥，減緩癥狀，減少傳播。

早期（確診后就用屬于早期，確診前使用更早期了）使用抗生素治療能讓患者更早緩解癥狀和復(fù)課，但也可能導(dǎo)致復(fù)發(fā)率提高。

確診前，目前不推薦經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素，但是如果臨床癥狀非常像，可以邊使用抗生素治療，邊等培養(yǎng)結(jié)果。

延緩（確診后晚2-3天）使用抗生素治療，有利于機(jī)體產(chǎn)生免疫，不會(huì)導(dǎo)致急性風(fēng)濕熱增加；但是否會(huì)導(dǎo)致其他并發(fā)癥，比如扁桃體周圍膿腫等問題增加目前不清楚。

結(jié)合以上信息，目前推薦是：確診后，就開始抗生素治療；對(duì)于頻繁的輕至中度復(fù)發(fā)性感染患者，可以在確診后，延遲2-3日再開始抗生素治療；復(fù)發(fā)性的較重的患兒立即使用抗生素減緩癥狀。

上面講了確診后就給與抗生素治療，會(huì)導(dǎo)致鏈球菌復(fù)發(fā)增多；同時(shí)還有研究發(fā)現(xiàn)，延遲2-3天抗生素治療，可讓機(jī)體形成抗感染菌株免疫力，能提高清除率，且不增加急性風(fēng)濕熱風(fēng)險(xiǎn)。

所以，對(duì)于頻繁的輕至中度復(fù)發(fā)性感染患者，可以在確診后，延遲2-3日再開始抗生素治療，這樣有利于細(xì)菌的清除。

但是如果感染癥狀較重，孩子狀態(tài)差，或者容易導(dǎo)致家庭、社區(qū)傳染，那就不要延遲治療了，以孩子盡快緩解，減少扁桃體化膿性并發(fā)癥，減少傳染為準(zhǔn)。

為啥不行了呢？因?yàn)檠舆t治療可能會(huì)導(dǎo)致癥狀緩解的慢，不知道延遲治療會(huì)不會(huì)導(dǎo)致化膿性并發(fā)癥增多。

所以，如果以后臨床中，發(fā)現(xiàn)這樣的患兒，可以試試延遲抗生素時(shí)間，當(dāng)然做這個(gè)之前，得確保上次的抗生素治療是規(guī)范的，切記切記。

網(wǎng)友精選問題：

?Q1：我自己這幾天就扁桃體化膿發(fā)炎了，低燒全身酸痛畏寒，之前也試過這樣，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)吃了一顆希舒美（阿奇霉素），半小時(shí)多后就感覺緩解很多。請(qǐng)問阿奇霉素在治療扁桃體化膿是否效果不如阿莫西林？還是其他方面的因素導(dǎo)致不適用？?A: 有效。但是沒有阿莫西林好，另外對(duì)于青霉素過敏的，可以使用阿奇霉素，5天療程。
Q2：請(qǐng)問老師，發(fā)熱診斷為化膿性扁桃體炎，只需要10天口服阿莫西林嗎，還用添加別的口服藥嗎？?A：退熱藥可以用，其他對(duì)癥的藥可以用。

參考文獻(xiàn)：[1].兒童急性扁桃體炎診療——臨床實(shí)踐指南（2016年制定）.中國實(shí)用兒科雜志.2017 .03[2].Group A streptococcal tonsillopharyngitis in children and adolescents: Clinical features and diagnosis.UPTODATE.2018.[3].Treatment and prevention of streptococcal pharyngitis.UPTODATE.2018.[4].Nelson Textbook of Pediatrics 19th.[5].急性扁桃體炎.實(shí)用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)（第2版）.

本文科普作者：孔令凱?

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